下面提供一份针对糖尿病足患者（或其家属/监护人）设计的知信行（KAP）调研问卷示例，其中覆盖了基本信息、知识、态度、行为各个核心模块，并嵌入了健康信念模型（HBM）量表。此问卷语言力求简洁、口语化，逻辑顺序采用先易后难，适用于电子版（Word、问卷星）及纸质版印刷，整体完成时间控制在5分钟左右。
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【糖尿病足知信行调研问卷（针对患者/家属）】
【使用说明】
• 本问卷旨在了解糖尿病足相关的知识、态度与行为。
• 请您根据实际情况如实填写，各问题均无“对错”之分。
• 部分题目采用“单选”、“多选”或“1～5分级评分”，请按要求填写。
• 调研数据仅用于科学研究，所有信息将予以保密。
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Ⅰ. 基本信息（预计2-3分钟完成）
- 您的年龄：_________
（注：因糖尿病足多见于成年及中老年患者，请确保被调查者为成年人） - 您的性别：
□ 男 □ 女 - 您目前的职业：_________________
- 您的教育水平：
□ 初中及以下 □ 高中/中专 □ 大专 □ 本科及以上 - 您的居住地：
□ 城市 □ 镇区 □ 农村 - 您的婚姻状况：
□ 未婚 □ 已婚 □ 其他（请注明：_________） - 您患糖尿病足多久了？
□ 少于1年 □ 1-3年 □ 3-5年 □ 5年以上（如有具体时间，请填写：_________） - 您目前糖尿病足处于哪一治疗阶段？
□ 初期（轻微症状） □ 稳定期 □ 并发症期 □ 不清楚/其他（请注明：_________） - 您的医保类型：
□ 城镇职工医保 □ 城乡居民医保 □ 商业保险 □ 自费 □ 其他（请注明：_________）
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Ⅱ. 知识（Knowledge）部分（预计每题约1分钟，共约4-5分钟）
-
判断题
“糖尿病足可以通过接种疫苗得到预防。”
□ 是 □ 否 □ 不确定 -
单选题
下列哪项不是导致糖尿病足的常见风险因素？
□ A. 长期高血糖
□ B. 高血压
□ C. 长期不良的足部护理
□ D. 过度运动
（正确答案为：D，因运动一般有助于改善血糖控制，但需要注意足部保护） -
多选题
以下哪些现象常见于糖尿病足的临床表现？（可多选）
□ A. 足部溃疡
□ B. 足部神经麻木
□ C. 足部疼痛
□ D. 体重迅速下降
（正确答案为：A、B、C） -
单选题
当您发现足部出现异常（如红肿、溃疡等）时，您认为最合适的做法是：
□ A. 自行处理
□ B. 立即到医院就诊
□ C. 先观察症状变化
□ D. 寻求家人建议后决定 -
多选题（知识来源）
您主要通过哪些途径了解糖尿病足的知识？（可多选）
□ A. 医疗机构/医生
□ B. 网络社交媒体（如抖音、公众号等）
□ C. 亲友介绍
□ D. 电视/广播
□ E. 其他（请注明：_________） -
单选题（关注新进展）
您是否了解糖尿病足最新的诊断方法或治疗方案？
□ A. 了解且掌握相关信息
□ B. 略有耳闻，但不太清楚具体内容
□ C. 完全不了解
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Ⅲ. 态度（Attitude）部分（预计每题约1分钟，共4题）
请根据实际感受，使用1～5分表示（1分＝非常不同意/完全不严重，5分＝非常同意/极其严重）：
-
您认为糖尿病足对整体健康的危害程度：
1 2 3 4 5
（1=完全不严重；5=极其严重） -
您对足部保健措施（如日常足部检查、正确穿鞋、保持足部清洁）有效预防糖尿病足的信任度：
1 2 3 4 5
（1=完全无效；5=非常有效） -
若出现糖尿病足早期症状，您是否愿意主动就医并接受治疗：
1 2 3 4 5
（1=完全不愿意；5=非常愿意） -
您在就医过程中是否担心治疗费用过高，从而影响就医决策：
1 2 3 4 5
（1=完全不担心；5=非常担心）
【健康信念模型（HBM）量表条目】
(注：以下条目取自Champion’s Health Belief Model Scale，经调整后适用于本问卷，每题 1～5 分，分数越高表示感知风险/效益越强)
-
我认为自己患糖尿病足的可能性较高。
1 2 3 4 5 -
我相信若能坚持足部保健，可以大大降低患糖尿病足的风险。
1 2 3 4 5 -
由于糖尿病足可能带来严重后果，我平时更加注意足部的护理。
1 2 3 4 5
（说明：HBM量表总分可帮助评估您对糖尿病足风险与自我防护效益的主观感受。）
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Ⅳ. 行为（Practice）部分（预计每题约1分钟，共约3题）
-
在过去一个月内，您是否有定期检查足部状况（如观察有无红肿、溃疡等）？
□ A. 总是检查 □ B. 偶尔检查 □ C. 很少检查 □ D. 从未检查 -
当您发现足部出现不适或异常时，通常会采取哪种做法？
□ A. 立即就医
□ B. 自行处理后观察
□ C. 等待症状变严重才去就医
□ D. 忽略不处理 -
您是否严格按照医生建议进行足部保健及药物治疗？
□ A. 完全遵照医生建议
□ B. 大部分时间遵从
□ C. 偶尔遵从
□ D. 完全不遵从
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【结束语】
感谢您花时间完成本问卷，您的回答将为糖尿病足防治工作提供宝贵参考。如有疑问，欢迎咨询相关医疗机构。
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【问卷标准化量表说明】
- HBM量表条目采用1～5分评分标准（1分表示“非常不同意”，5分表示“非常同意”）。
- 小计得分越高，表示个人对糖尿病足的风险感知及预防效益认知越强。
（此问卷可根据实际调研需要进一步调整修改。）
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以上即为糖尿病足知信行调研问卷的完整示例。
