糖尿病足KAP调研问卷设计：基于健康信念模型的标准化评估工具

下面给出一份面向糖尿病足患者（及其家属/监护人）的知信行（KAP）调研问卷范例，问卷总体设计遵循先易后难、时长控制在5分钟左右（每题约1分钟）的原则，并兼顾电子版（如Word、问卷星）与纸质版的排版要求。由于目标对象为患者，还增加了疾病相关信息，如患病时长、治疗阶段及医保类型。

────────────────────────────── 【糖尿病足调研问卷】

注：本问卷旨在了解您对糖尿病足的知识、态度及预防和就医行为，从而为进一步健康教育提供参考。请您根据实际情况填写，所有数据仅用于统计分析，感谢您的参与！

────────────────────────────── 一、基本信息 （必选项，填写时请圈选或填写相应答案）

1. 您的年龄：____ 岁 ※（如有特殊要求，请注意样本年龄范围。本问卷面向成年患者）

2. 您的性别：
   □ 男 □ 女

3. 您的职业：________

4. 您的最高学历：
   □ 小学及以下 □ 初中 □ 高中/中专 □ 大专 □ 本科及以上

5. 您的居住地类型：
   □ 城市 □ 郊区/农村

6. 您的婚姻状况：
   □ 未婚 □ 已婚 □ 离异 □ 丧偶

7. （针对患者）您确诊糖尿病足的时间：（若尚未确诊糖尿病足，可填写糖尿病患病时长）
   □ 少于1年 □ 1-3年 □ 3-5年 □ 5年以上

8. （针对患者）您目前的治疗阶段：
   □ 刚诊断/早期管理 □ 正在积极治疗中 □ 疗效稳定/康复阶段

9. （针对患者）您的医保类型：
   □ 城镇职工医保 □ 城镇居民医保 □ 农村合作医疗 □ 商业保险 □ 自费

────────────────────────────── 二、知识（Knowledge）模块 （目的：了解受访者对糖尿病足相关病因、症状、预防、治疗及管理等方面的认知情况）

1. 判断题：（请在□内打勾）
   【题1】长期高血糖导致血管和神经病变是糖尿病足的主要病因。
   □ 正确 □ 错误 □ 不确定

2. 单选题
   【题2】下列哪项最常见于糖尿病足的早期症状？
   □ 足部疼痛与麻木感
   □ 足部皮肤瘙痒
   □ 全身乏力
   □ 关节肿胀

3. 多选题
   【题3】以下哪些因素可能增加糖尿病足的风险？（多选）
   □ 长期高血糖
   □ 吸烟
   □ 不良足部护理
   □ 高血压
   □ 缺乏运动

4. 单选题
   【题4】目前您获得关于糖尿病足预防知识的主要途径是？
   □ 医疗机构健康宣教
   □ 亲友介绍
   □ 网络社交媒体（如抖音、公众号）
   □ 其他（请注明：________）

5. 判断题
   【题5】糖尿病足可以通过疫苗接种进行预防。
   □ 正确 □ 错误 □ 不确定

6. 知识评分题
   【题6】请对您对以下内容的了解程度打分（1=完全不了解，5=非常了解）：
   a. 糖尿病足的发病原因： 1 2 3 4 5
   b. 糖尿病足的早期症状： 1 2 3 4 5
   c. 糖尿病足的预防措施： 1 2 3 4 5
   d. 糖尿病足的治疗手段与预后管理： 1 2 3 4 5

────────────────────────────── 三、态度（Attitude）模块 （目的：了解受访者对糖尿病足严重性、预防措施及治疗费用等方面的认知和态度，并嵌入健康信念模型（HBM）相关条目）

请根据以下各项内容使用1至5分进行评价（1=非常不同意，5=非常同意）：

1. 我认为糖尿病足是一种严重的健康问题。
   1 2 3 4 5

2. 定期进行足部检查可以有效预防糖尿病足。
   1 2 3 4 5

3. 您担心糖尿病足的治疗费用会对您的治疗决策产生影响。
   1 2 3 4 5

4. （HBM感知易感性条目）我认为自己患上糖尿病足的风险较高。
   1 2 3 4 5

5. （HBM感知益处条目）积极预防和早期治疗能显著降低糖尿病足带来的严重后果。
   1 2 3 4 5

6. （HBM感知障碍条目）繁琐的治疗程序和费用是我接受治疗的主要障碍。
   1 2 3 4 5

────────────────────────────── 四、行为（Practice）模块 （目的：了解受访者在预防、就医和治疗依从性等方面的实际行为）

1. 过去一个月内，您有定期（至少每月一次）检查足部状况吗？
   □ 经常检查 □ 偶尔检查 □ 从未检查

2. 当发现足部出现红肿、溃疡或疼痛等异常情况时，您通常会如何处理？（可多选）
   □ 立即就医 □ 自行监测一段时间后再就医 □ 求助家人意见 □ 不重视

3. 您是否按照医生及医护人员的建议，坚持服药和其他治疗措施？
   □ 始终如一 □ 部分遵循 □ 很少遵循 □ 完全不遵循

4. 在日常生活中，您是否采取足部护理（如穿合适鞋袜、定期清洗、保持干燥等）？
   □ 总是 □ 经常 □ 偶尔 □ 从不

5. （标准化量表——Morisky用药依从性量表MMAS-8部分条目）
   请回答下列问题：(注意：MMAS-8条目采用“是/否”作答，具体计分规则请见附录)
   【题】在过去两周内，您是否曾因忘记而未按时服药？
   □ 是 □ 否

────────────────────────────── 五、标准化量表整合 （本问卷嵌入健康信念模型【HBM】量表，用于评估患者对糖尿病足风险及预防措施的态度，计分规则如下：每项1-5分，分数越高表示对相关风险或益处的认知越强。如需进一步分析，请参照相关文献：Champion VL等，HBM在健康行为预测中的应用。）

────────────────────────────── 其他说明：

1. 请您认真作答，所有问题均无标准答案，答案只代表您的真实想法；
2. 本问卷既适用于电子版填写，也可用于纸质版，排版请保持清晰简洁；
3. 如果阅读过程中有任何疑问，请咨询问卷发放者。

────────────────────────────── 感谢您的参与与支持！

【结束】

以上问卷模板兼顾了基本信息、知识、态度与行为四大模块，并整合了HBM量表部分，语言简洁、逻辑清晰，适合对糖尿病足患者及家属/监护人进行调研。根据具体调研需求，也可做个别调整，例如增加、修改题目内容。