糖尿病足KAP调研问卷设计：2025患者知信行评估标准

下面提供一份面向糖尿病足患者（或其家属/监护人）的知信行（KAP）调研问卷范例，适用于电子版（Word或问卷星）和纸质版两种格式。问卷结构按照基本信息、知识、态度和行为四大模块设计，总体完成时间约5分钟，每个条目控制在1分钟左右。

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【调查背景说明】
尊敬的受访者：
您好！感谢您参与本次“糖尿病足”调研问卷。本问卷旨在了解糖尿病足患者对疾病的相关知识、态度以及日常行为情况，以期为进一步优化健康管理措施提供参考。请根据您的真实情况填写，各题答案我们将严格保密。谢谢您的参与！

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【一、基本信息】
（注：本部分为必填信息，请您如实填写。）

1. 年龄：____岁
   ※（若有特殊要求，如针对60岁以上患者，则请先确认本问卷是否适用于您）

2. 性别：
   □ 男
   □ 女

3. 职业：____________________

4. 教育水平（请打钩符合的选项）：
   □ 小学及以下
   □ 初中
   □ 高中/中专
   □ 大专
   □ 本科及以上

5. 居住地：
   □ 城市
   □ 乡镇/农村

6. 婚姻状况：
   □ 未婚
   □ 已婚
   □ 离异/丧偶

7. 其他针对患者的选项：
   a. 患病时长：
   □ <1年
   □ 1-3年
   □ 3-5年
   □ >5年
   b. 目前治疗阶段：
   □ 新诊断、正在起步治疗
   □ 稳定期管理
   □ 慢性并发管理/康复阶段
   c. 医保类型：
   □ 城镇职工医保
   □ 城镇居民医保
   □ 新型农村合作医保
   □ 商业保险或其他
   □ 无医保

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【二、知识（Knowledge）】
（本部分旨在评估您对糖尿病足方面知识的了解，题型包括判断题、单选题、多选题和知识评分题。）

1. 判断题
   （说明：请选择“正确”、“错误”或“不确定”）
   ① 糖尿病足主要是由于长期高血糖引起的血管和神经损伤，进而导致下肢溃疡和感染。
   □ 正确 □ 错误 □ 不确定

② 控制血糖和良好的足部护理可以有效预防糖尿病足的发生。
□ 正确 □ 错误 □ 不确定

2. 单选题
   （请选择一个最佳答案）
   ③ 下列哪项不是糖尿病足常见的症状？
   □ 感觉异常（如麻木、刺痛）
   □ 足部皮肤过于干燥
   □ 足部溃疡
   □ 肌肉痉挛

3. 多选题
   （请选择所有您认为正确的答案）
   ④ 关于糖尿病足的预防措施，下列哪些做法是正确的？
   □ 定期检查足部状况
   □ 每日保持足部清洁和干燥
   □ 穿着合适的鞋袜以减少摩擦
   □ 过度使用热水泡脚以促进循环

4. 知识评分题
   （请在下列问题中，从1到5打分，1分表示“完全不了解”，5分表示“非常了解”）
   ⑤ 您对糖尿病足病因（血糖控制、微血管病变等）了解程度：
   1 2 3 4 5

⑥ 您对足部护理及预防糖尿病足的知识了解程度：
1 2 3 4 5

5. 知识来源（多选题）
   ⑦ 您平时获取糖尿病足相关健康知识的渠道有哪些？（可多选）
   □ 医院/诊所
   □ 社交媒体（如抖音、微信公众号）
   □ 亲友介绍
   □ 健康宣传活动
   □ 书籍/报刊杂志
   □ 其他，请注明：______________

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【三、态度（Attitude）】
（本部分采用Likert 5级量表或选择题形式，旨在了解您对于糖尿病足严重性、预防和治疗等方面的态度。）

1. 在以下问题中，请以1（完全不同意）到5（完全同意）的评分，打分反映您对相关陈述的态度。

⑧ 我认为糖尿病足是一种严重的健康问题。
1 2 3 4 5

⑨ 我认为早期筛查和足部护理对预防糖尿病足非常重要。
1 2 3 4 5

⑩ 如果出现足部不适或溃疡，我会尽快就医。
1 2 3 4 5

2. 单选/判断
   ⑪ 您是否担心治疗糖尿病足的费用会影响您及时就医？
   □ 非常担心
   □ 有点担心
   □ 不太担心
   □ 完全不担心

3. （嵌入健康信念模型【HBM】条目，计分规则：1-5分，分数越高代表感知风险或益处越强）
   ⑫ 请评价以下陈述：
   “即使没有任何症状，我也易受到糖尿病足的风险。”
   1 2 3 4 5

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【四、行为（Practice）】
（本部分探讨您实际在糖尿病足预防和管理中的行为情况。）

1. 日常预防行为调查
   ⑬ 您是否每日进行足部自我检查（如观察有无溃疡、红肿或异常感觉）？
   □ 是，每天检查
   □ 偶尔检查
   □ 很少或从未检查

⑭ 您是否定期到医院进行足部健康检查？
□ 是，每半年或更短时间
□ 是，每年一次
□ 否，从未检查过

2. 就医行为及依从性
   ⑮ 当您发现足部有异常（如溃疡、疼痛等）时，您通常的应对措施是：
   □ 立即就医
   □ 等待症状加重后就医
   □ 自行处理后观察变化
   □ 未曾遇到类似情况

⑯ 您是否按医嘱坚持药物治疗和足部护理措施？
□ 总是遵从
□ 大部分时间遵从
□ 有时遵从
□ 从不遵从

3. （可选：嵌入标准化量表，如Morisky药物依从性量表（MMAS-8）， 若时间允许，可在问卷后附加相关说明。
   示例说明：
   【Morisky药物依从性量表（MMAS-8）：每题得分范围1-5分，总分越高代表依从性越好。】）

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【结束语】
感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷。您的回答对于我们深入了解糖尿病足患者的健康状态和指导未来的干预措施具有重要意义。

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【注意事项】

1. 语言要求力求简洁明了，避免过多专业术语；
2. 各模块采用先易后难的顺序；
3. 兼顾电子及纸质版排版，保证填写方便；
4. 请确保答案完整，若有疑问可咨询问卷发放者。

这份问卷设计兼顾了基本信息收集、疾病知识了解、态度倾向和实际行为，适用于针对糖尿病足患者的调研。您可以根据实际需求进行微调和补充。