糖尿病足KAP调研问卷：5分钟知信行评估方案

下面提供一份面向糖尿病足患者（及其家属/监护人）的知信行（KAP）调研问卷范例，整体问卷设计控制在5分钟内完成（约15–20道条目，每道题预计1分钟左右），既适合电子版（Word、问卷星）也适合纸质版打印。问卷整体结构遵循先易后难的逻辑顺序，并融入了健康信念模型（HBM）部分（说明见各题后）。

───────────────────────────── 【糖尿病足患者知信行（KAP）调研问卷】

注：本问卷旨在了解您对糖尿病足的知识、态度及实际行为情况，所有回答均匿名，请您如实填写。

───────────────────────────── 一、基本信息
（共9题，预计3分钟完成）

1. 您的年龄：__________岁
   ※（如有年龄要求：本问卷适用于18岁及以上糖尿病足患者）
2. 您的性别：
   □ 男 □ 女
3. 您的职业：________________________
4. 您的最高学历：
   □ 小学及以下 □ 初中 □ 高中/中专 □ 大专及以上
5. 您所在地区：
   □ 城市 □ 农村
6. 您的婚姻状况：
   □ 已婚 □ 未婚 □ 离异/丧偶
7. 患糖尿病足时长：
   □ <1年 □ 1–3年 □ >3年
8. 您目前处于的治疗阶段：
   □ 初诊/早期管理 □ 治疗中 □ 康复/长期管理
9. 您的医保类型：
   □ 城镇职工基本医疗保险 □ 城镇居民基本医疗保险 □ 新型农村合作医疗 □ 商业保险/自费 □ 其他：________

───────────────────────────── 二、知识（Knowledge）部分
（共4–5题，预计4分钟完成）

【说明】本部分题目考察您对糖尿病足相关知识的了解，题型包含判断题、单选题、多选题及知识来源调查。

10. 判断题
    “长期高血糖导致的神经病变和血管病变是糖尿病足的主要病因。”
     □ 正确 □ 错误 □ 不确定

11. 单选题
    “以下哪项是糖尿病足最常见的早期症状？”
     □ 足部疼痛及麻木
     □ 闪红发热
     □ 高热抽搐
     □ 关节僵硬

12. 多选题
    “关于糖尿病足的预防，下列哪些措施是有效的？”（可多选）
     □ 日常足部清洁与保湿
     □ 合理控制血糖
     □ 定期进行足部检查
     □ 戒烟限酒
     □ 长期不运动

13. 多选题
    “您主要通过哪些渠道获得糖尿病足相关知识？”（可多选）
     □ 主治医生/护理人员
     □ 医院健康讲座
     □ 亲友介绍
     □ 互联网及社交媒体（微信、抖音、公众号等）
     □ 其他：________

（可根据需要增加问题，如对新诊断方法或新治疗手段的了解情况）

───────────────────────────── 三、态度（Attitude）部分
（共4题，预计4分钟完成）

【说明】本部分采用5级李克特量表（1=非常不同意/极低，5=非常同意/极高）及单项选择，旨在评估您对糖尿病足严重性、预防措施及治疗障碍的态度。其中融入了部分健康信念模型（HBM）条目，说明如下：
【HBM量表说明】每题1-5分，分数越高表示对该健康信念认知越强/风险感知越高。

14. 请问您认为糖尿病足是一种……
     在您看来，该病的严重程度为：
      □ 1分（完全不严重） □ 2 □ 3 □ 4 □ 5分（极其严重）

15. “定期进行足部检查对于预防糖尿病足非常重要。”
     请进行评分：
      □ 1分（完全不同意） □ 2 □ 3 □ 4 □ 5分（完全同意）

16. “我担心高额的治疗费用会影响我及时就医。”
     请进行评分：
      □ 1分（完全不同意） □ 2 □ 3 □ 4 □ 5分（完全同意）

17. “如果医生建议，我会主动采用新的诊断或治疗方法。”
     请进行评分：
      □ 1分（完全不会） □ 2 □ 3 □ 4 □ 5分（一定会）

───────────────────────────── 四、行为（Practice）部分
（共4题，预计4分钟完成）

18. 关于足部日常护理，您过去一个月内的实际情况是：
     □ 每天都检查并护理
     □ 偶尔（每周1-2次）
     □ 很少检查
     □ 从不检查

19. 当您发现足部出现异常（如溃疡、麻木或疼痛）时，您通常会：
     □ 立即就医
     □ 等待症状加重后就医
     □ 尝试自行处理（如使用家庭护理方法）
     □ 不知道该如何处理

20. 关于按医嘱服药或进行治疗，您的依从性如何？（参考Morisky用药依从性量表MMAS-8中的思路）
     □ 总是按建议进行
     □ 大部分时间按建议进行
     □ 偶尔忘记
     □ 经常不按建议进行

21. 您是否曾因担心治疗费用、交通不便、信息不足等主观障碍而影响医院就诊？
     □ 从未影响过
     □ 偶尔会有影响
     □ 经常会有影响
     □ 严重影响

───────────────────────────── 【标准化量表整合说明】
本问卷中已融合部分健康信念模型（HBM）条目（题目14-17）。
【参考来源】Champion’s Health Belief Model Scale，计分规则：每题1-5分，平均分越高表示对糖尿病足风险和治疗益处的认知越强，同时也可能反映出较高的担忧层级。

───────────────────────────── 感谢您的参与与支持！
（请检查所有题目是否填写完整，然后提交问卷。）

───────────────────────────── 【备注】

1. 电子版排版时建议采用问卷星或Word在线表单，保证每题单独显示；纸质版排版时，请确保题目序号清晰，答案选项排列整齐。
2. 如需后续数据统计，请留意各题答案对应的编码及量表总分计算方法。

这就是针对糖尿病足患者（及其家属/监护人）的综合知信行调研问卷范例。