下面提供一份面向糖尿病足患者的知信行（KAP）调研问卷范例，该问卷兼顾电子版（Word/问卷星）与纸质版排版要求，整体答题时长控制在5分钟左右。每个条目均预估1分钟完成时间。注意：根据调研对象（糖尿病足患者）特点，本问卷在基本信息部分设有专门的“患病时长、治疗阶段、医保类型”选项，同时语言通俗、逻辑先易后难。
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【一、基本信息】
（每位参与者请准确填写以下信息）
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年龄：_________
※ 若您的年龄符合本调研要求（成年人/老年人≥60岁等），请在答题前确认。 -
性别：
□ 男
□ 女 -
职业：_________
-
教育水平：
□ 小学及以下
□ 初中
□ 高中/中专
□ 大专及以上 -
居住地：
□ 城市
□ 农村 -
婚姻状况：
□ 未婚
□ 已婚
□ 离异/丧偶 -
相关病史信息（仅针对糖尿病足患者）：
7.1 患糖尿病（及其相关并发症）时长：
□ <5年 □ 5-10年 □ >10年
7.2 目前治疗阶段：
□ 初诊阶段（无明显并发症）
□ 合并糖尿病足风险（有足部异常或早期症状）
□ 糖尿病足已确诊并在治疗中
7.3 医保类型：
□ 城镇职工医保
□ 城镇居民医保
□ 新型农村合作医疗
□ 商业保险/自费
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【二、知识（Knowledge）部分】
（以下问题旨在了解您对糖尿病足的基本知识，题型包含判断题、单选题及多选题）
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多选题
您认为糖尿病足可能出现的症状包括（可多选）：
□ 足部麻木或刺痛
□ 足部皮肤变薄或失去弹性
□ 创伤后愈合缓慢
□ 足部皮肤颜色改变（发红、发黑）
□ 关节疼痛 -
多选题
您主要通过哪些渠道获取关于糖尿病足的知识？（可多选）
□ 医疗机构或医生
□ 亲友介绍
□ 社交媒体（如抖音、微信公众平台等）
□ 电视、广播
□ 网络论坛/博客 -
单选题
对于糖尿病足的治疗，以下哪种措施是医生常推荐的？
□ 足部日常护理与定期筛查
□ 大剂量抗生素的长期使用
□ 单纯依靠口服降糖药控制血糖
□ 只依赖外用药物治疗
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【三、态度（Attitude）部分】
（请根据自身真实看法，以1～5分进行选择：1=完全不同意/不严重，5=完全同意/极其严重）
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您认为糖尿病足对生活质量的影响程度：
1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ -
您觉得自己患糖尿病足的风险有多大？
1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ -
您对定期进行足部检查及早期筛查预防糖尿病足的效果有多大信心？
1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ -
经济负担对您接受糖尿病足治疗的影响程度：
1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □
（1分表示“几乎不影响”，5分表示“极大影响”）
※ 可嵌入部分健康信念模型（HBM）条目：
- 感知易感性：您认为自己因糖尿病导致足部问题的可能性有多大？（1～5分）
- 感知益处：您认为足部日常保健和定期检查能够有效预防并发症吗？（1～5分）
计分规则：HBM量表各题均为1—5分，分数越高表明对风险或益处的认知越强。
──────────────────────────── 【四、行为（Practice）部分】
-
足部护理行为
在过去一个月中，您是否有定期（如每周）进行足部检查或护理？
□ 从不
□ 偶尔（1-2次/月）
□ 经常（3次以上/月） -
就医行为
当足部出现异常（如溃疡、麻木、异常疼痛）时，您通常的反应是：
□ 自行购买药物/偏方处理
□ 延迟就医，观察情况
□ 及时前往医疗机构就诊
□ 不确定如何应对 -
用药及治疗依从性（可参考标准化工具Morisky用药依从性量表 MMAS-8简化版）
您是否能严格按照医生的指导服药或执行治疗方案？
□ 完全依从
□ 大部分时间依从
□ 偶尔依从
□ 很少依从
附注：MMAS-8量表评分规则——全量表共8题，每题1分，总分越高表示治疗依从性越好。
──────────────────────────── 【五、标准化量表整合（可选）】
在态度部分已嵌入部分健康信念模型（HBM）条目，如需进一步量化分析，欢迎同时使用下列标准化量表：
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HBM量表
- 内容包括感知易感性、感知严重性、感知益处、感知障碍等
- 计分规则：1～5分，分数越高代表对风险或益处认知越强/障碍感越高。
※ 参考文献：Champion V.L. 等相关文献。
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如评估患者自我管理信心，还可使用慢性病自我效能量表（SEMCD）
※ 具体使用时请标明来源及计分方法。
──────────────────────────── 【其他说明】
- 请各位参与者认真回答，确保数据真实反映实际情况。
- 此问卷语言简明、逻辑顺序自基本信息→知识→态度→行为，既适用于电子版也适用于纸质版问卷。
- 调研结果将用于进一步改善糖尿病足的预防与治疗措施，感谢您的参与与合作！
──────────────────────────── （结束）
以上即为糖尿病足患者知信行调研问卷范例，供实际调研使用时根据具体需求进一步微调。
