下面提供一份面向社区老年糖尿病患者（或其家属/监护人）的“知信行”调研问卷范本，旨在调查社区老年人对糖尿病管理的知识、态度与行为情况。问卷设计遵循先易后难的逻辑，内容涵盖基本信息、知识、态度、行为及整合的标准化量表部分，同时兼顾电子版（如Word、问卷星）和纸质版的排版要求。注：本问卷所有项目语言力求简洁、口语化，避免专业术语。注意各项目答题时间大约1分钟，总问卷预计155分钟内可完成。
───────────────────────────── 【社区老年糖尿病管理认知现状调研问卷】
尊敬的受访者： 您好！本问卷旨在了解社区中60岁及以上老年人对糖尿病相关知识、态度和管理行为的现状。无论您本人是否患有糖尿病，您的意见都十分宝贵。所有信息均为匿名填写，仅用于科学调研。谢谢您的参与！
───────────────────────────── 一、基本信息 （说明：请按实情填写，本部分必填项。）
- 年龄：（ ）（仅限60岁及以上）
- 性别：□ 男 □ 女
- 职业： □ 在职 □ 退休 □ 其他________
- 教育水平： □ 小学及以下 □ 初中 □ 高中/中专 □ 大专及以上
- 居住地： □ 城市 □ 农村
- 婚姻状况： □ 未婚 □ 已婚 □ 离异 □ 丧偶
- （针对糖尿病患者或其家属/监护人）患病时长： □ 小于1年 □ 1～5年 □ 5年以上
- （针对患者）当前治疗阶段： □ 刚确诊 □ 治疗调整中 □ 稳定管理 □ 有并发症风险
- （针对患者）医保类型： □ 城镇职工基本医保 □ 城镇居民基本医保 □ 新型农村合作医疗 □ 其他________
───────────────────────────── 二、知识（Knowledge）部分 （说明：以下问题旨在考查您对糖尿病相关基本知识的了解情况。本部分题型包括判断题、单选题、多选题及知识评分题。）
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判断题 ① 糖尿病主要由遗传因素和生活方式不健康引起。 □ 是 □ 否 □ 不确定
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单选题 ② 下列哪项不属于糖尿病的典型症状？ □ 多饮 □ 多尿 □ 多食 □ 体重迅速增加
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多选题 ③ 下列哪些措施有助于预防或延缓糖尿病的发生？（可多选） □ 合理膳食 □ 适量运动 □ 定期体检 □ 吸烟 □ 过量饮酒
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判断题 ④ 关于糖尿病的预防，有观点认为可通过疫苗来预防。 □ 正确 □ 错误 □ 不确定
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单选题 ⑤ 您认为糖尿病的长期并发症（如心脑血管疾病、眼部病变等）是否严重？ □ 非常严重 □ 较为严重 □ 一般 □ 不严重
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单选题（知识来源） ⑥ 您主要通过哪些途径获取有关糖尿病的相关知识？ □ 医疗机构/医生 □ 社区健康讲座 □ 社交媒体（如抖音、公众号等） □ 亲友介绍 □ 书籍/报刊杂志 □ 其他________
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判断题 ⑦ 您是否听说过新型降糖药物，目前有部分新药可更有效控制血糖？ □ 是 □ 否 □ 不确定
【知识评分说明】
（可将上述题目答案累计，以评估受访者糖尿病相关知识水平）
───────────────────────────── 三、态度（Attitude）部分 （说明：以下问题采用5级李克特量表进行评分，1代表“完全不同意”或“非常不严重”，5代表“完全同意”或“极其严重”。）
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请对下列陈述选择您的认同程度： ① 我认为糖尿病是一种严重的慢性疾病。 □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
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如果不积极控制血糖，我担心会出现严重的并发症。 □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
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我愿意定期到医院进行血糖及相关检查。 □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
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高昂的治疗费用会影响我对疾病管理的信心。 □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
【内嵌健康信念模型（HBM）条目】
以下针对糖尿病管理请对每个项目选择1至5分（数字越大，表示该项的感知越强）：
⑤ 感知易感性：我认为自己患糖尿病的风险较高。
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
⑥ 感知严重性：万一患病，我认为可能会出现严重的健康问题。
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
⑦ 感知益处：我相信按医嘱管理糖尿病能大大改善我的生活质量。
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
⑧ 感知障碍：我认为糖尿病管理过程中存在很多实际困难（如经济压力、信息不足等）。
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5
【说明】HBM量表来源：参考Champion’s Health Belief Model Scale，各项评分范围为1-5，分数越高表明对相应维度的感知越强。
───────────────────────────── 四、行为（Practice）部分 （说明：以下部分主要针对您在糖尿病预防与管理中的实际行为情况调查。）
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预防行为
① 在过去一个月中，您是否有规律进行运动（如散步、太极、健步走等）？ □ 每天 □ 每周几次 □ 偶尔 □ 从不 -
就医行为
② 当您感觉身体出现异常（如乏力、视力模糊等）时，您通常会如何应对？ □ 立即就医 □ 咨询家人或朋友 □ 拖延观望 □ 自行服用药物 -
依从性行为
③ 您是否按照医生的建议定期监测血糖？ □ 每天 □ 每周 □ 每月 □ 从不
④ 您是否按时、按量服用降糖药物？ □ 总是 □ 偶尔漏服 □ 经常漏服 □ 几乎不服用
- 标准化量表调查（采用MMAS-8量表测评药物依从性）
请回答下列关于服药情况的问题（各题答案按“是/否”选，后续请依据累计得分评估依从性）：
① 您是否有时忘记服药？ □ 是 □ 否
② 您是否因为感觉身体好而停止服药？ □ 是 □ 否
③ 您是否有时因不方便而中断服药？ □ 是 □ 否
…（MMAS-8共8题，详细题目及计分规则参考Morisky et al.文献，得分范围为0-8，分数越高代表用药依从性越好）
【说明】MMAS-8量表来源：Morisky DE, Ang A, Krousel-Wood M, Ward H. Predictive Validity of a Medication Adherence Measure in an Outpatient Setting. J Clin Hypertens (Greenwich). 各题计分规则请参照原文说明。
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五、其他（如意见与建议）
请在下方写下您对糖尿病管理、健康教育或本次调研的其他建议和意见：
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───────────────────────────── 【排版及填写说明】
- 本问卷适用于电子版（Word、问卷星）与纸质版（打印）填写，格式清晰、字体适中；
- 请按照题目顺序逐项作答，如有疑问，请咨询现场工作人员；
- 感谢您的耐心配合与宝贵意见！
───────────────────────────── （完）
以上范本即为一份针对社区老年糖尿病患者（或家属/监护人）的知信行调研问卷，内容涵盖了基本信息、知识、态度、行为及标准化量表（HBM及MMAS-8）的整合，全面反映受访者对糖尿病认知、看法与日常管理行为的实际情况。您可根据具体调研需求进行调整。
