以下是一份面向糖尿病足患者（或其家属/监护人）的知信行（KAP）调研问卷示范模板，设计时考虑到调研要求、目标人群与糖尿病足这一特殊疾病的针对性，问卷整体控制在5分钟左右完成，既适用于电子版（如Word、问卷星）也适用于纸质版打印使用。各模块说明如下：
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【一、基本信息】
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必填选项
① 年龄：（如无特殊要求，请填写实际年龄；若有特殊人群要求，请在提示中注明“60岁以上”或“18岁以下”等）
② 性别：男 / 女
③ 职业：__________
④ 最高学历：小学及以下 / 初中 / 高中 / 大专 / 本科及以上
⑤ 居住地：城市 / 郊区 / 农村
⑥ 婚姻状况：未婚 / 已婚 / 离异 / 丧偶 -
针对患者的补充信息
⑦ 您患糖尿病的时长：
A. 少于1年
B. 1-5年
C. 5年以上
⑧ 您当前的治疗阶段：
A. 刚确诊 / 起始治疗阶段
B. 慢性管理阶段
C. 糖尿病并发症阶段（如已出现糖尿病足）
⑨ 您使用的医保类型：
A. 城镇职工医保
B. 城镇居民医保
C. 新型农村合作医疗
D. 自费
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【二、知识（Knowledge）部分】
请根据您对糖尿病足的了解选择或填写答案（总体题型包含判断题、单选题、多选题及知识来源调查）。
① 判断题
“糖尿病足主要是由于长期高血糖引起的血管和神经损伤所致。”
□ 正确 □ 错误 □ 不确定
② 单选题
下列哪项不属于糖尿病足的高危因素？
A. 糖尿病病史
B. 足部外伤
C. 足部高温暴露
D. 高龄
③ 多选题
以下哪些措施有助于预防糖尿病足的发生？（可多选）
A. 定期检查足部健康
B. 保持足部清洁干燥
C. 穿合适的防护鞋袜
D. 严格控制血糖
④ 知识来源调查
您主要通过哪些渠道获得有关糖尿病足的相关知识？（可多选）
A. 医院或医生讲解
B. 电视、广播
C. 抖音、微信公众号等社交媒体
D. 家庭成员或亲友
⑤ 判断题
“目前的新型微创技术在糖尿病足治疗中的应用能显著改善预后。”
□ 正确 □ 错误 □ 不确定
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【三、态度（Attitude）部分】
请使用1～5级量表回答（1=完全不同意/不严重/不愿意；5=非常同意/极其严重/非常愿意），同时部分题目融入健康信念模型（HBM）的条目（注：HBM量表各题目均为1-5分，分数越高说明感知风险或障碍越强）。
① 您认为糖尿病足的严重程度如何？
（1）完全不严重 （2）较轻 （3）一般 （4）较严重 （5）极其严重
② 如果出现足部异常（如红肿、溃疡），您有多大可能性会及时就医？
（1）完全不愿意 （2）不太愿意 （3）一般 （4）比较愿意 （5）非常愿意
③ 您认为治疗糖尿病足时治疗费用是否会构成就医障碍？
（1）完全没有影响 （2）影响较小 （3）有一定影响 （4）影响较大 （5）极大影响
④ HBM条目示例
“我认为自己患糖尿病足的风险较高。”
（1）非常不同意 （2）不同意 （3）一般 （4）同意 （5）非常同意
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【四、行为（Practice）部分】
① 日常足部自我护理
“在过去一个月内，您是否每天检查足部（观察是否有红、肿、溃疡等异常）？”
□ 是 □ 否
② 足部护理习惯
“您日常是否采取足部护理措施（如足浴、穿戴防滑及适合的鞋袜）？”
A. 总是 B. 偶尔 C. 很少 D. 从不
③ 出现异常时的应对策略
“当您发现足部异常情况时，您通常会如何处理？”
A. 自行处理，观察一段时间
B. 咨询家人或朋友建议
C. 立即前往医院或机构就诊
D. 拖延观望
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【五、标准化量表整合说明】
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健康信念模型（HBM）量表
本问卷中已融入部分HBM条目（如态度部分第④题）。各题均按照1-5分计分，分数越高表示对糖尿病足的感知风险或障碍越强。 -
（可选）慢性病自我效能量表（SEMCD）或药物依从性量表（MMAS-8）
若需进一步评估患者的自我管理信心或药物依从性，可另行添加标准化量表，其评分规则请参照相关文献。
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【注意事项】
• 本问卷语言简洁、通俗，尽量避免专业术语，确保被调查者能准确理解。
• 题目安排逻辑顺序由易到难：基本信息 → 知识 → 态度 → 行为，保证答题者不产生疲劳。
• 电子版与纸质版排版均采用标准格式，方便后续数据录入与统计。
以上即为一份“糖尿病足”患者（或其家属/监护人）调研问卷模板，调研专家可根据实际需求进一步细化条目内容、调整题目难度和补充相关标准化量表。
