心血管疾病防控2025：老龄化挑战下的预防策略如何优化？

心血管疾病（CVD）流行病学演变特征的影响及老龄化人口和心血管疾病患者的挑战 人口老龄化是中国心血管疾病死亡人数增加和粗死亡率升高的一个重要潜在原因。在过去的三十年中，有350万心血管疾病死亡归因于年龄结构的变化，这完全抵消了广泛预防和治疗努力带来的减少，并维持了粗心血管疾病死亡率的上升趋势。随着中国人口老龄化的加剧，这一负担预计将持续存在。然而，老龄化对心血管疾病负担增加的具体影响通常被认为是不可改变的，因为年龄是一个不可改变的风险因素。大多数心血管疾病的流行病学研究都集中在年龄标准化率上。新兴证据表明，尽管实际年龄是不可改变的，但内在的生物老化过程是可以改变的，并与其他风险因素相互作用。日本和韩国是两个高收入东亚国家，人口老龄化更为先进，但其粗死亡率和年龄标准化心血管疾病死亡率低于中国，这两个国家在所有年龄段的心血管疾病特定死亡率显著下降，为这一观点提供了重要例证。日本的心血管疾病粗死亡率在1990年至1999年期间保持稳定，然后在过去20年中男性缓慢下降，而女性在整个期间表现出与中国相似的趋势（图5）。尽管日本的人口老龄化比中国提前约30年，但日本的年龄标准化心血管疾病死亡率在男性和女性中均持续下降。韩国经历了显著的年龄标准化心血管疾病死亡率下降，其粗心血管疾病死亡率始终低于日本或中国。日本和韩国的改善主要归因于通过加强一级预防策略减少了缺血性心脏病和中风的发生率。过去三十年中，中国各年龄段（25至≥95岁）出血性中风的发生率和死亡率显著下降，进一步表明通过初级预防中的风险因素控制和有效治疗，老龄化的负面影响是可以改变的。这表明中国可以通过在全国范围内扩大全面的预防和治疗策略来进一步减轻心血管疾病负担。同时，老龄化人口导致高心血管疾病风险的老年人数量增加，这些老年人可能有多重危险因素或急性或慢性心血管疾病。然而，针对75岁或80岁以上患者的一级预防、急性护理和二级预防的具体策略的证据仍然有限，因为大多数心血管疾病管理的证据来自随机对照试验（RCT），这些试验中纳入的75岁以上患者较少，并排除了多病共存或虚弱的患者。虽然有一些RCT证据可以指导老年患者的治疗，但大多数针对老年患者推荐的证据水平较低。此外，对生物老化过程理解的进展为与年龄相关的疾病提供了新的见解。这包括识别特定的老化生物标志物和功能参数，并将其转化为人类水平的早期筛查和个人化治疗，探索衰老的分子机制及其与生物老化特征之间的复杂关系，以及通过结合人工智能（AI）、大数据和多组学技术设计有效的干预策略。这些进展加深了我们对老化的理解，有助于更精确地干预，帮助个人在晚年保持更高的生活质量，减少与年龄相关的疾病负担，实现最佳的健康老龄化。 心血管疾病死亡率在几乎所有年龄段下降趋势的意义 尽管最近的研究报告称，中国年龄标准化心血管疾病死亡率呈下降趋势，但较少有研究强调心血管疾病及其亚型的特定年龄死亡率下降的重要性。此外，不同的心血管疾病亚型特定年龄死亡率下降趋势具有不同的意义。只有出血性中风死亡率的下降主要是由于男性和女性发病率的下降，有效减轻了心血管疾病负担。尽管冠心病和缺血性中风的死亡率也有类似的下降，但主要是由于医疗能力的提高导致死亡率的降低。因此，冠心病和缺血性中风死亡率的下降导致非致命病例的增加和对二次预防和康复资源需求的增加。原发性、一级和二级预防的作用 过去30年中，特定年龄心血管疾病死亡率的下降主要归因于医疗基础设施、医疗保险覆盖率的显著改善，以及心血管疾病患者有效治疗策略的可用性和可及性的提高。然而，不健康的生活方式已深深植根于整个人口的现代化日常生活和工作环境中，给一级预防带来了严峻的挑战，导致1990年至2021年间所有年龄段男女代谢风险因素的患病率大幅增加。尽管近年来女性高血压患病率有所下降，高血压的治疗和控制也有所改善，但这一趋势仍在继续。代谢风险因素流行的同步上升导致动脉粥样硬化性心血管疾病的发病率增加，尽管急性冠状动脉综合征和缺血性中风的治疗方法取得了进展。多项全国调查显示，儿童、青少年和成人普遍采用不健康的生活方式，这是中国代谢风险因素流行的首要驱动因素。一项全面的全国调查显示，仅有1.7%的儿童和青少年在所有七个理想心血管健康指标上表现出最优水平，而只有29%的人保持理想的饮食和足够的身体活动。另一项调查发现，仅有0.2%（男性0.1%，女性0.3%）的中国成年人达到了理想的心血管健康标准。与此同时，急性心血管事件患者的病死率下降导致慢性心血管疾病患者数量增加。值得注意的是，更多的中风和冠心病患者在首次发病后存活下来，形成了一个复发风险较高的大群体。根据全国报告，大约13%的缺血性中风患者在12个月内复发，41%在5年内复发。共享的病理生理机制和多重风险因素的重叠暴露促进了冠心病和缺血性中风的发病率和共病。其他心血管疾病亚型如房颤和心力衰竭的发病率数据仍有限，但也需要特别关注。作为严重的临床综合征和终末期心血管疾病的表现，心力衰竭在中国的患病率因人口老龄化、急性心肌梗死后存活者增多和慢性冠心病患病率增加以及房颤患病率上升而不断增加，再入院率高，但死亡率仍然居高不下。这些情况扩大了对二级预防的需求。尽管医疗护理取得了进展，但在指南推荐和临床实践之间仍存在显著差异，特别是在溶栓和静脉溶栓疗法的低执行率以及出院和康复时指南推荐药物的低开具率方面。这些差距可归因于患者指征识别的不确定性、医疗服务提供者的医疗能力不足、治疗效益和风险平衡的困难、患者对无症状条件下心血管疾病发生率和严重性的知识有限以及自付费用高。同时，中国在地理（城市和农村；东部、中部和西部地区）和医院级别（省、市和县；二级和三级）上的循证措施交付存在显著差异，特别是在低社会经济和农村地区，由于医疗资源的可及性、可负担性和可用性有限，缺乏高质量的护理。只有36%的农村地区急性心肌梗死患者接受了经皮冠状动脉介入治疗，而城市地区的比例为51%。心脏康复项目主要集中在城市地区，而农村地区缺乏设施和训练有素的医护人员。对于缺血性中风，中部地区的静脉溶栓和房颤抗凝治疗率远低于东部地区。此外，选择住院医疗机构可能会影响患者对二级预防和治疗的依从性。作为医疗保健系统的关键组成部分，中国的基层医疗卫生服务需要进一步加强。最近的一项基于标准化患者的研究报告称，中国城市社区卫生中心在推荐问题和检查完成率方面达到40.0%，正确诊断不稳定心绞痛等疾病准确率为42.3%，开具适当降压药物的准确率为76.5%。尽管这些表现指标超过了代表中国农村三级医疗体系最高层级的县级医院，但基层医疗机构仍不足以完全满足当前的医疗需求。合格医疗专业人员的严重短缺和提供合格护理的能力有限，进一步加剧了在基层医疗系统内提供高效和有效预防和治疗的挑战。总体而言，这些因素深刻阻碍了循证指南向临床实践的转化。鉴于这些发现，公共卫生政策和资源配置必须优先考虑儿童和年轻人的原发性健康干预措施，以及针对更广泛人群的一级预防策略。尽管最近空气质量改善和烟草控制的健康倡议和政策初步效果为改善中国心血管健康提供了有希望的机会，但由于不良的饮食习惯和体力活动不足，重大风险仍然存在，突显了实施更有效的群体层面健康行为干预措施的迫切需求。这些努力的一个关键部分应涉及增强来自不同教育背景和经济条件的个体获得有效、易懂和适用的健康信息和环境的可及性和可用性。虽然原发性和一级预防应作为中国长期心血管疾病预防的战略重点，但心血管疾病患者也有大量需求，需要进一步降低病死率、复发率和并发症。这些可以通过加强院前高度监测和急诊护理、创新和实施有效的急性治疗策略、改进指南指导的出院药物处方、增加康复服务的可用性和可及性以进行二级预防、将高质量资源和医疗护理扩展到未服务的地区和人群、开发本地化的预防目标和策略以及培养合格的从业者并加强初级保健与医院护理的对接来实现。