ECG-LVH患者血压控制：如何平衡心血管风险与肾脏保护？2024循证指南

尽管平均血压降低至<130/80 mmHg 通常在中老年 ECG-LVH 患者中需要谨慎，因为这会增加心血管和全因死亡风险，但这种死亡率增加的潜在机制尚未完全明了（Heimark 等，2023；Okin 等，2012）。在 LIFE 研究中，与达到血压 131–141 mmHg 的患者相比，达到收缩压 <130 mmHg 的患者发生卒中、心肌梗死以及致命性和非致命性心血管事件的复合终点并没有统计学上的减少（Okin 等，2012）。然而，也没有发现风险增加。VALUE 研究显示，在 ECG-LVH 患者中，达到平均收缩压 <130 mmHg 时，心脏和全因死亡率均有所下降，但亚组分析未能明确这些心血管结局是否存在差异（Heimark 等，2023）。可以合理假设，中老年 ECG-LVH 患者的平均收缩压降低至 <130 mmHg 可能会保护其免受卒中，但可能导致冠状动脉事件和心力衰竭的增加；然而，这一假设缺乏绝对证据，仅基于非显著趋势。因此，我们尚不清楚收缩压降低至 <130 mmHg 是否对不同的心血管疾病有不同的影响。此外，当使用超声心动图标准（ECHO-LVH）诊断 LVH 时，高血压患者似乎从收缩压降低至 <130 mmHg 中受益（Lembo 等，2024）。在这项研究中，舒张压降低至 <80 mmHg 似乎会增加心血管风险，这表明肥厚心肌中的灌注压力过低是不利的。一种可能的解释是，ECHO-LVH 更解剖学的诊断可能包括那些仍能从收缩压降低中获益的患者，而 ECG-LVH 的功能性诊断则包括病情更严重的患者，这些患者更容易因过度降压治疗导致低灌注，从而增加心血管并发症的风险。 在 ECG-LVH 和蛋白尿患者中，血压降低的结果更为明确。在 LIFE 研究中，达到收缩压 <130 mmHg 的 ECG-LVH 患者估计肾小球滤过率的下降速度减慢（Okin 等，2016）。这些患者的基线估计肾小球滤过率显著低于达到平均收缩压 >130 mmHg 的患者，结合 ECG-LVH，这是更晚期 HMOD 的标志。尽管如此，这些患者从强化收缩压降低至 <130 mmHg 中获得了肾脏保护（图 12.5）。有趣的是，LIFE 研究的亚组分析显示，ECG-LVH 且白蛋白/肌酐比值较低的患者有更高的死亡率趋势（Okin 等，2012）。这表明，死亡率增加不仅仅与更广泛的微血管疾病有关。