下面提供一份面向糖尿病足患者（含部分家属/监护人）的知信行（KAP）调研问卷示例，问卷整体设计控制在5分钟内完成，适用于电子版（Word、问卷星）与纸质版排版。问卷共分为“基本信息”、“知识”、“态度”、“行为”四个核心板块，并嵌入健康信念模型（HBM）标准化量表（计分规则：1～5分，数值越高表示感知风险或益处越高）。
────────────────────────────── 【糖尿病足调研问卷（患者/家属版）】
────────────────────────────── 一、基本信息
- 您的年龄：（ ） ▸ 注意：本问卷针对成年患者，录入时请确保患者已满18岁，如专针对老年人（60岁以上），请登记真实年龄；如非针对儿童，不需录入18岁以下信息。
- 性别： ○ 男 ○ 女
- 职业：（填空或选择，如：工人、教师、退休人员等）
- 教育水平： ○ 小学及以下 ○ 初中 ○ 高中/中专 ○ 大专 ○ 本科及以上
- 居住地： ○ 城市 ○ 乡村
- 婚姻状况： ○ 未婚 ○ 已婚 ○ 离异/丧偶
【针对患者】 7. 患病时长： ○ <1年 ○ 1-3年 ○ >3年 8. 当前治疗阶段： ○ 初诊 ○ 治疗中 ○ 康复期/维持期 9. 医保类型： ○ 城镇职工医保 ○ 居民医保 ○ 新型农村合作医疗 ○ 自费 ○ 其他（请注明： ）
────────────────────────────── 二、知识（Knowledge）部分 请根据您对糖尿病足的了解回答下列问题。
A. 判断题：请在“是/否/不确定”中选择最符合您看法的答案。
- 糖尿病足主要是由于长期血糖控制不佳引起下肢神经损伤及血管病变，进而导致足部溃疡。
○ 是 ○ 否 ○ 不确定
B. 单选题： 2. 您认为糖尿病足的主要诱发因素是： ○ 长期高血糖 ○ 创伤感染 ○ 外伤后不及时治疗 ○ 以上均有可能
C. 多选题：
3. 以下哪些属于糖尿病足常见的症状？ （可多选）
□ 足部麻木 □ 足部疼痛/灼热感 □ 足部皮肤破溃 □ 下肢水肿 □ 以上皆是
D. 知识来源（针对患者调查知识获取途径，可多选）： 4. 您主要通过哪些途径了解糖尿病足相关知识？ （可多选） □ 医疗机构/医生 □ 家属/朋友 □ 社交媒体（抖音、微信公众号等） □ 电视/报纸等传统媒体 □ 自主阅读相关书籍/资料
E. 新知识认知：
5. 您是否听说过新的糖尿病足早期诊断方法（如红外热成像检测）？
○ 是 ○ 否 ○ 不确定
────────────────────────────── 三、态度（Attitude）部分 以下问题采用5级Likert量表（1分=非常不同意/完全不严重，5分=非常同意/极其严重），请在每题后选择一个最符合您意见的选项。
A. 对疾病严重性的认知： 6. 您认为糖尿病足是一种严重影响生活质量的疾病。 ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5
B. 对预防及治疗措施的信任： 7. 我相信通过定期检查和早期干预可以有效预防糖尿病足的发生或恶化。 ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5
C. 主观障碍（就医经济压力、治疗费用）： 8. 我认为高昂的治疗费用会影响我寻求及时治疗的意愿。 ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5
【嵌入健康信念模型（HBM）量表条目】 （备注：HBM量表共5题，每题1-5分，分数越高表示对糖尿病足的风险感知或预防益处越强。） 9a. 我认为自己患糖尿病足的风险很高。 ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5 9b. 我相信如果采取有效措施，可以大大降低糖尿病足带来的危害。 ○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5
────────────────────────────── 四、行为（Practice）部分 A. 预防行为： 10. 在过去一个月中，您是否定期对足部进行自我检查（观察有无破溃、红肿等异常情况）？ ○ 经常（每周或以上） ○ 偶尔（每月1-2次） ○ 很少/从不
B. 就医行为：
11. 当您发现足部出现不适或异常情况时，您通常如何应对？
○ 立即联系医生/到医院就诊
○ 等待观察一段时间后，再决定是否就医
○ 主要依赖家属建议 ○ 自行用药调理
C. 药物及治疗依从性： 12. 您是否按医嘱坚持服药/接受治疗？ ○ 始终遵守 ○ 部分情况下遵守 ○ 经常忘记/自行调整
【嵌入标准化量表——Morisky用药依从性量表（MMAS-8，可选）：】 （注：MMAS-8共8题，每题特定计分方法，分数越低表示依从性越差。您可在问卷底部附上具体题目与计分规则。）
────────────────────────────── 【结束语】 感谢您抽出宝贵的时间参与本次调研，您的回答将为我们更好地了解糖尿病足患者的知识、态度与行为提供宝贵依据。本问卷数据仅用于科学研究，所有信息将严格保密。
────────────────────────────── 【注意事项】
- 语言简洁无歧义，避免过多专业术语，以便患者及家属均能轻松理解。
- 题目设计遵循先易后难的逻辑顺序，确保参与者能在5分钟内完成问卷。
- 电子版与纸质版排版均已兼顾，适用于不同展示平台。
────────────────────────────── 【量表来源说明】
- 健康信念模型（HBM）量表：每题1～5分，题目内容涉及感知易感性、感知严重性、预防行动的效益与障碍。
- Morisky用药依从性量表（MMAS-8）：具体题目及计分规则请参照原版标准问卷（英文版或经相关机构授权的中文版）。
────────────────────────────── 请您检查所有答案，并点击“提交”或交予调查工作人员。再次感谢您的参与！
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以上即为一份针对糖尿病足患者（及其家属/监护人）设计的知信行调研问卷模板。如需针对医护人员调研，可将【基本信息】中患者特有项目替换为医务人员信息（如科室、工作年限、职称等），而【知识】部分侧重点可调整为最新的诊疗方法、临床路径、患者管理策略等内容。
