以下是一份面向糖尿病足患者（或其家属/监护人）的知信行（KAP）调研问卷示例。问卷既适用于电子版（Word/问卷星）也适用于纸质版，语言简洁、逻辑顺序由易到难，全卷预计完成时间约5分钟（每题约1分钟）。下述各模块均已考虑到糖尿病足这一特定疾病的针对性设计，同时在患者基本信息部分增加了“患病时长”、“治疗阶段”、“医保类型”等专属选项。
────────────────────────────── 【调研问卷】糖尿病足患者知信行调研问卷
【问卷说明】
尊敬的受访者：
您好！本问卷旨在了解糖尿病足患者对疾病相关知识、态度与行为，帮助医疗机构更好地开展健康管理工作。请您根据实际情况认真作答。
※本问卷所有问题均为必答项。
※您的答案将严格保密，仅用于科研分析。
────────────────────────────── 一、 基本信息
-
您的年龄：
□ ______（如需限制年限，请提示【60岁以上】） -
您的性别：
□ 男
□ 女
□ 其他 -
您当前的职业：
□ 在职（可具体填写________________）
□ 退休
□ 其他（请注明___________） -
您的教育水平：
□ 小学及以下
□ 初中
□ 高中/中专
□ 大专
□ 本科及以上 -
您的居住地类型：
□ 城市
□ 郊区/农村 -
您的婚姻状况：
□ 未婚
□ 已婚
□ 丧偶/离异
（针对糖尿病足患者的专属问题）
7. 您确诊糖尿病已多长时间？
□ 少于1年
□ 1-5年
□ 5-10年
□ 10年以上
-
您目前的治疗阶段为（可多选）：
□ 早期管理
□ 药物治疗阶段
□ 手术/介入治疗阶段
□ 康复管理阶段
□ 其他（请说明_________） -
您目前的医保类型：
□ 城镇职工医保
□ 城镇居民医保
□ 新型农村合作医疗
□ 无医保
□ 其他（请注明___________）
──────────────────────────────
二、 知识（Knowledge）部分
【说明】以下问题旨在评估您对糖尿病足相关知识的掌握。题型包括判断题、单选题和多选题，请根据实际了解情况选择答案。
-
判断题
【题目】糖尿病足主要由于长期血糖不稳定引起的小血管病变和神经病变，从而导致足部感觉减退，增加足部损伤风险。
□ 正确
□ 错误
□ 不确定 -
单选题
【题目】以下哪项是糖尿病足最常见的早期症状？
□ 足部疼痛
□ 感觉迟钝或丧失
□ 红肿热痛剧烈
□ 发热全身不适 -
多选题
【题目】关于糖尿病足的预防，下列哪些措施是关键？（可多选）
□ 控制血糖
□ 定期检查足部
□ 穿着合适的鞋袜
□ 积极锻炼促进血液循环
□ 自行乱用药物 -
单选题
【题目】目前常用的糖尿病足管理方法中，以下哪项不属于综合管理措施？
□ 规范血糖管理
□ 足部护理
□ 单纯依赖外用药
□ 定期体检和随访 -
单选题（知识来源）
【题目】您主要通过何种途径获取糖尿病及糖尿病足相关知识？
□ 医疗机构的健康教育
□ 亲友介绍
□ 网络平台（如抖音、微信公众号等）
□ 传统媒体（报纸、电视）
□ 其他（请注明________）
──────────────────────────────
三、 态度（Attitude）部分
【说明】以下题目采用Likert 5级量表（1=完全不同意/非常低/完全不严重；5=完全同意/非常高/极其严重）。同时部分题目参照健康信念模型（HBM）的相关条目。
-
请评价您对糖尿病足严重性的认知：
【题目】您认为糖尿病足是一种多么严重的健康问题？
1 2 3 4 5 -
请评价您对预防糖尿病足相关措施有效性的信任度：
【题目】您认为通过日常的血糖控制与足部护理可以有效预防糖尿病足的发生吗？
1 2 3 4 5 -
主观障碍调查
【题目】您是否认为治疗糖尿病足的高昂费用会影响您及时就医？
1 2 3 4 5 -
健康信念模型（HBM）条目示例（各题1-5分，分数越高表示感知风险或益处越强）
【感知易感性】
我觉得自己患糖尿病足的风险很高。
1 2 3 4 5
【感知益处】
我相信采取预防措施可以显著降低糖尿病足的风险。
1 2 3 4 5
【感知障碍】
我担心预防和治疗过程中的不便会影响我的日常生活。
1 2 3 4 5
（注：HBM量表来源于“健康信念模型”，各题均按照1-5分计分，分数越高表示相应感知越强。）
──────────────────────────────
四、 行为（Practice）部分
【说明】本部分调查您在实际生活中针对糖尿病足采取的行为。
-
预防行为
【题目】在过去一个月内，您是否定期检查自己的足部状况？
□ 从不检查
□ 偶尔检查
□ 每周检查至少一次
□ 每天检查 -
就医行为
【题目】当您发现足部有不适或异常症状时，通常会如何处理？
□ 自行观察，不采取措施
□ 寻求家人或朋友建议后才就医
□ 立即前往医院/诊所就诊
□ 使用网络自主搜索解决方案 -
用药/依从性行为
【题目】您在平时是否严格按照医生的指示进行血糖控制和足部护理？
□ 从不依从
□ 偶尔依从
□ 大部分时间依从
□ 完全依从 -
标准化量表——Morisky用药依从性量表（MMAS-8）
【说明】请以下列问题中选择最符合您实际情况的答案。
（此处仅列出示例前两题，其余题目可根据需要补充，共8题，计分方式为：各题的回答对应一定分值，分值越高表示依从性越差；请参照MMAS-8原版量表进行说明。）
Q1. 您是否曾经忘记过按医生要求服药？
□ 从不（0分）
□ 偶尔（1分）
□ 经常（2分）
Q2. 当您感觉病情好转时，是否会自行停药？
□ 从不（0分）
□ 偶尔（1分）
□ 经常（2分）
（注：MMAS-8量表参考自Morisky et al.的相关文献，具体计分规则请参考原文说明。）
──────────────────────────────
【结束语】
感谢您抽出宝贵时间完成本问卷，您的意见和建议将为后续糖尿病足的健康管理和防控策略提供重要参考。
────────────────────────────── 【注意事项】
- 所有问题均基于糖尿病足的预防、治疗及管理设计。
- 问卷整体设计按照“先易后难”排列，适用于目标群体。
- 电子版与纸质版均采用清晰排版，方便填写和后续数据统计。
再次感谢您的参与与支持！
──────────────────────────────
以上即为本次糖尿病足调研问卷的示例设计，欢迎根据具体调研需求灵活调整各题内容与选项。
