下面是一份根据调研大纲生成的调研问卷表，可供参考和使用：
────────────────────────────── 【调研问卷】
尊敬的受访者： 本问卷旨在全面了解患者在诊疗过程中的相关情况，包括基本信息、疾病史、就医路径、治疗过程、随访管理、医生及患者反馈、竞品情况以及未来治疗意愿。所有数据仅用于研究，信息将予以严格保密。感谢您的配合与支持！
────────────────────────────── 一、患者基本信息
-
您的性别是（单选）： □ 女
-
您的年龄范围（单选）： □ <10岁
□ 10-14岁
□ 15-18岁
□ >18岁 -
您所在的地区（多选）： □ 华北
□ 东北
□ 华东
□ 华南
□ 西南
□ 西北
□ 港澳台
□ 其他（请注明）：________
──────────────────────────────
二、疾病史
4. 您初次出现相关症状的时间是（单选）：
□ 出生时
□ 儿童期（<10岁）
□ 青春期（10-18岁）
□ 成年后（>18岁）
-
您曾出现的主要症状有哪些？（多选）： □ 月经不调
□ 继发性闭经
□ 痛经
□ 多囊卵巢综合症
□ 生长迟缓
□ 发育异常
□ 其他（请注明）：________ -
您的既往治疗史（多选）： □ 未接受过治疗
□ 中成药治疗
□ 西药治疗
□ 手术治疗
□ 心理咨询
□ 其他（请注明）：________
──────────────────────────────
三、就医路径
7. 您首次就诊的医院类型是（单选）：
□ 三甲医院
□ 二甲医院
□ 社区医院
□ 私立医院
□ 其他（请注明）：________
-
您首次就诊的科室是（单选）： □ 妇科
□ 儿科
□ 内分泌科
□ 其他（请注明）：________ -
您从首次就诊到确诊所经历的时间（单选）： □ <1个月
□ 1-3个月
□ 3-6个月
□ >6个月 -
在确诊过程中，您认为主要遇到的困难有哪些？（多选）： □ 医疗资源不足
□ 诊断技术有限
□ 缺乏专业医生
□ 患者认知不足
□ 家庭经济条件限制
□ 其他（请注明）：________
──────────────────────────────
四、治疗过程
11. 您接受的主要治疗方案是（多选）：
□ 中成药（如神曲、香芍颗粒等）
□ 西药
□ 手术
□ 心理咨询
□ 其他（请注明）：________
-
您认为治疗效果如何？（单选）： □ 显著改善
□ 有所改善
□ 无明显变化
□ 症状加重 -
在治疗过程中，是否出现过以下不良反应？（多选）： □ 胃肠道不适
□ 过敏反应
□ 月经紊乱
□ 其他（请注明）：________ -
您对治疗的依从性评价（单选）： □ 非常好
□ 较好
□ 一般
□ 较差
□ 非常差
──────────────────────────────
五、随访及长期管理
15. 您是否进行定期随访？（单选）：
□ 是
□ 否
-
如果进行随访，随访频率是（单选）： □ 每月一次
□ 每三个月一次
□ 每半年一次
□ 每年一次
□ 不定期 -
随访过程中您发现的主要问题有哪些？（多选）： □ 症状复发
□ 新症状出现
□ 治疗效果不佳
□ 患者依从性差
□ 其他（请注明）：________
──────────────────────────────
六、医生和患者反馈
18. 医生对中成药的评价（多选）：
□ 疗效显著
□ 安全性高
□ 副作用少
□ 价格合理
□ 使用方便
□ 其他（请注明）：________
-
您对中成药的满意度（单选）： □ 非常满意
□ 较满意
□ 一般
□ 较不满意
□ 非常不满意 -
您对整体治疗的满意度（单选）： □ 非常满意
□ 较满意
□ 一般
□ 较不满意
□ 非常不满意
──────────────────────────────
七、竞品分析
21. 您是否使用过其他竞品药物？（单选）：
□ 是
□ 否
-
如果使用过竞品药物，请选择具体使用过的产品（多选）： □ 药物A
□ 药物B
□ 药物C
□ 其他（请注明）：________ -
您对竞品药物的评价（多选）： □ 疗效显著
□ 安全性高
□ 副作用少
□ 价格合理
□ 使用方便
□ 其他（请注明）：________
──────────────────────────────
八、未来治疗意愿
24. 针对中成药的治疗，您是否愿意继续使用？（单选）：
□ 是
□ 否
- 如果选择继续使用中成药，请问您的主要理由是（多选）：
□ 疗效显著
□ 安全性高
□ 副作用少
□ 价格合理
□ 使用方便
□ 其他（请注明）：________
────────────────────────────── 感谢您抽出宝贵时间填写问卷！您的意见对我们十分重要。如有任何疑问，请联系问卷发放单位。
再次感谢您的参与与支持！
──────────────────────────────
说明：
- 请按照实际情况认真填写，每项问题均请选择最符合您情况的选项。
- 涉及“其他（请注明）”的，请填写具体内容。
- 本问卷所有信息仅用于研究，并将严格保密。
【问卷结束】
