PCI术后非靶病变进展机制：支架植入如何触发全身炎症反应？

引言 非靶病变（NTLs）对复发性主要心血管不良事件（MACE）的影响一直是临床上长期关注的问题。PROSPECT研究报道，在接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的3年内，急性冠状动脉综合征（ACS）患者的MACE累计复发率为20.4% [1]。其中，12.9%和11.6%分别与原罪病变和非罪病变相关 [1]。PROSPECT II研究进一步报道，4年内首次心肌梗死复发的患者中有13.2%，其中8%是由初始非罪病变引起的 [2]。Seo等人发现，在平均随访4.2年后，约20%接受PCI的患者在最初未显著狭窄（≤ 70%狭窄）且未干预的冠状动脉病变部位进行了再次血运重建 [3]。传统的动脉粥样硬化危险因素如高血糖和血脂异常在NTLs进展中起着重要作用。Wang J等报道，12个月后，42.7%的患者出现NTLs进展，空腹血糖（FBG）与NTLs进展呈正相关 [4]。Sekimoto T等的研究显示，10个月随访冠状动脉造影时，20.4%的ACS患者在接受原发PCI后NTLs快速进展，这与小而密集的低密度脂蛋白胆固醇水平显著相关 [5]。然而，临床观察表明，即使在风险因素控制良好和单支血管病变的患者中，PCI后仍很快出现NTLs，这表明固有的动脉粥样硬化危险因素可能不足以解释PCI后NTLs的发生。1998年，Gaspardone等人发现，稳定型冠状动脉疾病（CAD）患者在PCI后血清C反应蛋白（CRP）水平显著升高，这预示了随访期间更高的心血管事件发生率 [6]。这一发现被后续研究证实，并进一步揭示，在接受高剂量他汀类药物治疗的患者中，PCI后2年的随访期内NTLs仍表现出加速进展的趋势，这提示了一种与脂质无关的机制 [7,8]。此外，最近的临床研究表明，即使在使用第二代药物洗脱支架后，血清炎症细胞因子水平升高仍独立预测不良心血管事件 [9]。同样，Xu等人对接受PCI治疗的稳定型CAD患者进行了随访，发现血浆CRP独立预测NTLs的快速进展 [10]。最近，我们在动脉粥样硬化的兔模型中进行了一项实验，发现支架植入触发了急性期反应和全身炎症，这与NTLs中斑块负荷增加和不稳定斑块的病理特征有关 [11]。更近一步，Zuo等人在进行冠状动脉CT血管造影前后的患者中测量了冠状动脉炎症的影像学标志物——血管周围脂肪衰减指数（FAI），发现支架植入后NTLs中的血管周围FAI和斑块体积均显著增加，这表明冠状动脉支架植入后局部炎症进展 [12]。这些研究提示了支架植入与全身炎症之间的可能关系。 综上所述，以往的研究主要集中在传统动脉粥样硬化危险因素作为NTLs进展的主要原因，而忽视了当前CAD治疗包括PCI和药物治疗的影响。为了全面评估所有可能影响NTLs进展的因素，我们在过去10年中在山东大学齐鲁医院对因冠状动脉造影两次入院、时间间隔为6至30个月的CAD患者进行了一项血管造影研究，并分析了这些患者的临床和影像学数据，以寻找NTLs进展的独立预测因素。