下面是一份基于调研表设计大纲生成的青光眼患者调研问卷示例,可直接使用或根据实际情况进行修改和扩展:
────────────────────────────── 青光眼患者调研问卷
尊敬的患者/受访者:
您好!本问卷旨在了解青光眼患者在疾病认知、诊断、治疗过程、用药依从性、生活质量以及对医疗服务等方面的真实体验与需求。您的真实回答对我们改善诊疗方案和服务质量具有重要意义。所有回答将严格保密,谢谢您的配合!
────────────────────────────── 一、基本信息
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您的年龄范围是?(单选) □ 18-30岁
□ 31-45岁
□ 46-60岁
□ 61岁以上 -
您的性别是?(单选) □ 男
□ 女
□ 其他 -
您的职业是?(请填写)
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您的居住地属于?(单选) □ 城市
□ 农村 -
您的教育背景是?(单选) □ 初中及以下
□ 高中
□ 大学本科
□ 研究生及以上
────────────────────────────── 二、疾病认知与诊断
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您是如何首次得知自己患有青光眼的?(单选) □ 体检发现
□ 自我感觉不适就医
□ 家人朋友建议
□ 其他(请说明:__________________) -
从出现症状到确诊的时间大约有多长?(单选) □ 不到1个月
□ 1-3个月
□ 3-6个月
□ 6个月以上 -
您是否了解青光眼的常见症状?(多选) □ 视力模糊
□ 眼睛疼痛
□ 视野缺损
□ 眼压升高
□ 其他(请说明:__________________) -
您在就医过程中遇到的主要困难是什么?(多选) □ 医疗资源不足
□ 医疗费用高
□ 就医不便
□ 缺乏相关知识
□ 其他(请说明:__________________)
────────────────────────────── 三、治疗过程
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您目前或曾经接受过哪些治疗方式?(多选) □ 药物治疗
□ 手术治疗
□ 激光治疗
□ 中医治疗
□ 其他(请说明:__________________) -
您目前正在使用的药物有哪些?(多选) □ β-阻滞剂
□ α2-激动剂
□ 碳酸酐酶抑制剂
□ 前列腺素类似物
□ 其他(请说明:__________________) -
您对目前使用的药物满意吗?(单选) □ 非常满意
□ 比较满意
□ 不满意
□ 非常不满意 -
您认为目前的治疗效果如何?(单选) □ 非常好
□ 较好
□ 一般
□ 较差
□ 非常差 -
您在治疗过程中遇到的主要问题是什么?(多选) □ 药物副作用大
□ 药物价格高
□ 用药不方便
□ 用药频率高
□ 其他(请说明:__________________) -
您是否有定期进行复查?(单选) □ 是
□ 否 -
如果有定期复查,您多久复查一次?(单选) □ 每月一次
□ 每季度一次
□ 每半年一次
□ 每年一次
□ 其他(请说明:__________________) -
您在复查过程中遇到的主要困难是什么?(多选) □ 时间安排紧张
□ 医疗资源不足
□ 费用问题
□ 缺乏重视
□ 其他(请说明:__________________)
────────────────────────────── 四、用药依从性
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您是否严格按照医生的指导用药?(单选) □ 总是
□ 经常
□ 有时
□ 很少
□ 从不 -
如果您没有按时用药,主要原因是?(多选) □ 忘记
□ 药物副作用
□ 药物价格高
□ 认为病情好转
□ 其他(请说明:__________________) -
您对药物的副作用了解多少?(单选) □ 非常了解
□ 比较了解
□ 一般
□ 不太了解
□ 完全不了解 -
您是否愿意尝试新的治疗药物?(单选) □ 非常愿意
□ 比较愿意
□ 一般
□ 不太愿意
□ 完全不愿意 -
您对新药物的期望是什么?(多选) □ 更有效的治疗效果
□ 更少的副作用
□ 更低的价格
□ 更方便的使用方法
□ 其他(请说明:__________________)
────────────────────────────── 五、生活质量
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青光眼对您的日常生活有哪些影响?(多选) □ 工作受影响
□ 生活自理能力下降
□ 社交活动减少
□ 心理压力增大
□ 其他(请说明:__________________) -
您是否参加了任何青光眼相关的支持团体或活动?(单选) □ 是
□ 否 -
关于青光眼的支持团体或活动,您有什么建议或期待?(开放回答)
────────────────────────────── 六、医生和患者反馈
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您对医生的治疗方案和解释满意吗?(单选) □ 非常满意
□ 比较满意
□ 不满意
□ 非常不满意 -
您是否愿意分享您的治疗经历以帮助其他患者?(单选) □ 非常愿意
□ 比较愿意
□ 一般
□ 不太愿意
□ 完全不愿意 -
对当前的医疗服务,您还有什么建议或意见?(开放回答)
────────────────────────────── 七、总结与展望
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您对未来的治疗有什么期望?(开放回答)
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您还有什么其他想表达的内容吗?(开放回答)
────────────────────────────── 感谢您的耐心填写与宝贵意见!
请您确认所有问题均已填写完整后,将问卷交回指定工作人员或上传至指定平台。再次感谢您的参与,我们会认真分析您的反馈,以期不断改善青光眼的防治工作。
────────────────────────────── (完)