冠状动脉非靶病变进展预测：PCI治疗与空腹血糖的关键作用

结果 研究人群 患者筛选流程图见图1。2014年1月至2024年12月期间，山东大学齐鲁医院共初步筛查了39085例连续冠状动脉疾病（CAD）患者，其中进行了冠状动脉造影。在这些患者中，有4028例患者至少进行了两次冠状动脉造影，但只有1987例患者在预设的时间间隔（6-30个月）内进行了两次冠状动脉造影。最终，1658例患者（1203名男性，平均年龄60.44 ± 9.84岁）符合纳入标准且没有排除标准，被纳入最终分析。与最终分析队列（n = 1658）相比，符合条件但未被纳入的患者（n = 2370）在基线特征上没有显著差异，这支持了研究队列代表过去10年在山东大学齐鲁医院进行冠状动脉造影的全部CAD患者的结论（表S1）。在首次住院期间，诊断为急性心肌梗死的有432例，不稳定性心绞痛的有1048例，稳定性心绞痛的有150例，既往心肌梗死的有28例。所有患者均进行了冠状动脉造影，1236例患者（74.6%）在首次住院期间接受了药物洗脱支架植入的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。基于非靶病变（NTLs）的ΔSI，1061例（64%）患者（794名男性，平均年龄60.48 ± 9.99岁）属于NTLs进展组，而597例（36%）患者（408名男性，平均年龄60.37 ± 9.58岁）属于NTLs非进展组（图1）。首次入院时患者的基线特征 NTLs进展组的男性患者比例（74.8% vs. 68.3%，P = 0.004）和糖尿病患者比例（33.4% vs. 27.0%，P = 0.007）高于NTLs非进展组（表1）。NTLs进展组的中性粒细胞比例、血清肌酐、空腹血糖（FBG）和尿酸水平均高于NTLs非进展组（所有P < 0.05，表1）。两组之间的年龄、高血压史、吸烟史、血压和心率没有显著差异。首次住院时的基线冠状动脉造影显示，两组之间严重冠状动脉狭窄（冠状动脉管腔直径狭窄≥75%）的患者比例没有显著差异（P = 0.574）。NTLs进展组中有30.2%的患者和非NTLs进展组中有32.3%的患者患有严重的三支血管病变，分别（P = 0.359）。在首次入院期间，NTLs进展组共有818例患者接受了PCI治疗，而非NTLs进展组仅有418例患者接受了PCI治疗（77.1% vs. 70.0%，P = 0.001）。首次住院时，NTLs进展组的SI高于NTLs非进展组[1.70（0.90, 2.65）vs. 1.20（0.50, 2.30），P < 0.001]（表1）。第二次入院时的临床特征 最终招募的患者从第一次到第二次入院和冠状动脉造影的时间间隔为13（8, 20）个月，其中NTLs进展组为13（8, 21）个月，NTLs非进展组为12（8, 18.5）个月，两组之间没有显著差异。NTLs进展组中急性心肌梗死的发生率高于NTLs非进展组（13.57% vs. 7.87%，P < 0.05）。第二次入院时，NTLs进展组的收缩压和心率均高于NTLs非进展组（均为P < 0.05）。两组之间的舒张压和首次造影后的戒烟率没有显著差异（表2）。NTLs进展组的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和FBG水平显著高于NTLs非进展组（所有P < 0.05）。两组之间其他生化参数的血清浓度没有显著差异（表2）。第一次和第二次入院时这些实验室测量值的变化在NTLs进展组和NTLs非进展组之间没有显著差异（所有P > 0.05；表S2）。第二次造影时NTLs的进展 在NTLs进展组中，相对于首次冠状动脉造影的NTLs的ΔSI为0.77（0.40, 1.40）。其中，149例患者的进展仅发生在与原靶病变位于同一冠状动脉的NTLs（称为同源NTLs），其ΔSI为0.50（0.40, 0.80）；670例患者的进展仅发生在与原靶病变位于不同冠状动脉的NTLs（称为非同源NTLs），其ΔSI为0.60（0.40, 1.10）；242例患者的进展同时涉及非同源和同源NTLs，其NTLs的ΔSI为1.40（0.90, 2.00）。总体而言，391例患者发生了同源NTLs的进展，其ΔSI为0.50（0.40, 0.80），912例患者发生了非同源NTLs的进展，其ΔSI为0.70（0.40, 1.15）。因此，在NTLs进展组中，589例患者（55.5%）因心肌缺血在第二次住院期间接受了冠状动脉血运重建，包括538例（50.7%）接受PCI和51例（4.8%）接受冠状动脉旁路移植术（CABG）。相比之下，NTLs非进展组中104例患者（17.4%）需要血运重建，包括95例接受PCI和9例接受CABG。卡方检验显示，两组在第二次入院时MACE（定义为急性心肌梗死和血运重建的复合终点）的发生率存在统计学差异。NTLs进展组的急性心肌梗死发生率（13.6% vs. 7.9%，P < 0.001）和冠状动脉血运重建率（55.5% vs. 17.4%，P < 0.001）显著高于NTLs非进展组。因此，NTLs进展组的总MACE显著高于NTLs非进展组（60.9% vs. 22.9%，P < 0.001，表2）。这些发现强调了NTLs进展与不良心血管结局之间的强关联。单变量逻辑回归 单变量逻辑回归分析用于揭示NTLs进展的潜在预测因素。分析结果显示，男性、糖尿病史、中性粒细胞比例、血清肌酐和FBG水平、PCI治疗以及首次入院时NTLs的SI，以及第二次入院时的SBP和血清FBG水平，均与NTLs进展显著相关（表3）。二元逻辑回归 为了调整潜在混杂因素并识别独立的二元逻辑回归，使用NTLs进展作为因变量进行了分析。自变量包括单变量分析中所有NTLs进展的预测因素，包括中性粒细胞比例、血清肌酐和FBG水平、PCI治疗以及首次入院时NTLs的SI，以及第二次入院时的SBP和血清FBG水平，此外还包括传统的动脉粥样硬化风险因素，如年龄、男性、糖尿病史、高血压、吸烟和LDL-C水平。通过Hosmer-Lemeshow检验（χ² = 14.584，P = 0.068）确认了逻辑回归模型的拟合优度，表明没有缺乏拟合的证据。男性、PCI治疗、首次入院时NTLs的SI以及第二次入院时的FBG被确定为NTLs进展的独立预测因素。其中，男性（OR = 1.390，95% CI: 1.034–1.869）和PCI治疗（OR = 1.375，95% CI: 1.087–1.740）是显著的预测因素。此外，首次入院时NTLs的SI（OR = 1.003，95% CI: 1.002–1.004）和第二次入院时的FBG（OR = 1.184，95% CI: 1.086–1.291）也是独立的预测因素，均具有高度统计学意义（P < 0.001）（表4）。PCI对NTLs进展预测效果的亚组分析 进一步进行了亚组分析，以检查PCI对不同患者群体中NTLs进展预测效果的一致性。PCI对NTLs进展的预测效果在所有亚组中一致（所有交互作用P > 0.100）。未观察到首次入院时的PCI治疗与以下变量之间的显著交互作用：性别、年龄、糖尿病史、高血压、吸烟、SBP、FBG、首次和第二次入院时的LDL-C水平，以及首次入院时的SI。尽管总体效果一致，但PCI对NTLs进展的预测效果在不同亚组中有所不同。具体而言，糖尿病史患者（OR = 1.852，95% CI: 1.169–2.933）、第二次入院时LDL-C > 1.8 mmol/L（OR = 1.651，95% CI: 1.183–2.305）和FBG > 6.1 mmol/L（OR = 1.842，95% CI: 1.158–2.931）的患者中，效果更为明显。相反，女性（OR = 1.204，95% CI: 0.764–1.898）、年龄 > 65岁（OR = 1.395，95% CI: 0.892–2.181）和无高血压史（OR = 1.198，95% CI: 0.807–1.778）的患者中，效果较不明显。然而，这些变异在交互作用检验中未达到统计学显著性，表明PCI治疗对NTLs进展的预测效果在研究人群中保持一致（图3）。狭窄指数测量的观察者间和观察者内变异性 Bland-Altman图见图S1。SI的测量表现出极好的可重复性。两位观察者的观察者内ICC分别为0.985和0.975，观察者间ICC为0.983（图S1）。