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转诊医生：日期：（日/月/年）
患者/家属/护理者 偏好的预约时间
□ 教育患者/家属/护理者，偏好上午/下午（请通过电话与伤口护理护士确认时间）
□ 具体日期（日/月/年）和时间，如有：_________________________________________________________
□ 无特别偏好
患者的健康史
诊断：
病史：
□ 糖尿病
□ 心脏病
□ 使用抗凝药物
□ 使用激素
□ 其他：________________________________________________________________________________
转诊类型
□ 伤口护理
□ 压力性损伤（I期/II期/III期/IV期/无法分期/深层组织损伤）
□ 皮肤撕裂
□ 失禁相关性皮炎
□ 手术伤口护理
手术日期（日/月/年）和手术名称：
□ 其他：
伤口部位：
□ 造口护理
手术日期（日/月/年）和时间：
手术名称：
□ 术前定位和教育
□ 造口护理：（术后造口护理/造口并发症）
□ 持续护理
□ 自行导尿教育
□ 其他：
医生/护理人员姓名及签名：日期：（日/月/年）
仅供伤口和造口护理护士使用
备注：WARD.990. 001/E-04- 122023 伤口、造口和持续护理转诊表
打印于：
□ 香港养和医院
□ 香港东区医疗中心
□ 香港癌症中心
□ 香港诊断中心
□ 香港养和医疗中心（金钟）
□ 香港养和医疗
□ 中央
□ 东区
□ 太古
□ 丹拿山
香港养和医疗集团
伤口、造口和持续护理转诊表
过敏/不良药物反应/警示
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