心血管疾病流行病学演变：如何评估人口结构与风险因素影响？

评估基础驱动因素对心血管疾病（CVD）流行病学特征演变的影响 人口结构变化的影响 中国的人口结构在过去三十年中经历了显著的变化。老年人口的比例从1990年的不到6%增加到2021年的14%（参见在线补充数据，图S3），预计到2050年将达到26%。这一老龄化趋势对中国的心血管疾病负担产生了重大影响，38,39,41,42 39，导致2005年至2020年间心血管疾病死亡人数增加了64%，如最近的一项研究所报告。人口结构的变化，表现为老年人口和总人口比例及绝对数量的增加，导致1990年至2021年间额外增加了520万心血管疾病死亡人数，其中350万（67%）归因于年龄结构的变化，170万（33%）归因于人口增长（图1，方法见补充材料）。由于心血管疾病的预防和治疗的共同努力，特定年龄的心血管疾病死亡率下降，导致减少了260万心血管疾病死亡人数，从而抵消了由人口结构变化引起的50%的增长。此外，减少的260万心血管疾病死亡人数中有37%（82万）发生在65岁以下的个体中。然而，由于人口老龄化和增长导致的心血管疾病死亡人数增加完全抵消了心血管疾病预防和治疗策略减少的心血管疾病死亡人数（图1A）。人口结构的变化在1990年至2021年的三个不同阶段产生了逐渐演变的影响（图1B）。在最初的十年（1990-99），人口增长对心血管疾病死亡人数的增加贡献大于人口老龄化的年龄结构变化。在随后的十年（2000-09），人口老龄化成为主要驱动因素，这一模式持续到2010-21。这一变化与中国在2000年进入老龄化社会相一致，当时65岁及以上人口的比例超过了7%（参见在线补充数据，图S3）。作为预测，老年人口将继续增长，对年龄结构产生更深远的影响。因此，除非心血管疾病的发病率和病例死亡率有更大幅度的下降，否则中国的心血管疾病死亡人数和粗死亡率将不可避免地增加。一些国家展示了在人口老龄化背景下粗心血管疾病死亡率下降的模式。 心血管疾病发病率和死亡率变化对特定年龄心血管疾病死亡率的影响 中国特定年龄心血管疾病死亡率的下降可以归因于较低的心血管疾病发病率（包括不同年龄组的致命性和非致命性事件）或较低的死亡率（定义为所有发病事件中致命性心血管疾病的比例）。较低的心血管疾病发病率反映了主要风险因素的有效一级预防和管理，以及心血管疾病患者的二级预防中的复发风险管理。致命性病例比例的下降主要是由于急性心血管疾病事件紧急护理能力和质量的提高，以及慢性心血管疾病患者二级预防的进步。44-46 以往的研究提供了有关中国心血管疾病及其亚型发病率增加和病例死亡率下降的证据。然而，这些变化对特定年龄心血管疾病死亡率的贡献及其相互作用仍不清楚。通过比较特定年龄发病率、死亡率与发病率比值的变化与特定年龄死亡率的变化（图2和在线补充数据，图S4），可以看出心血管疾病及其亚型的死亡率与发病率比值（反映病例死亡率，方法见补充材料）几乎同步变化，反映出特定年龄死亡率的模式。年轻和中年女性特定年龄缺血性心脏病死亡率的下降，以及男性和女性特定年龄缺血性卒中死亡率的下降，主要是由于致命性病例的减少。对于缺血性心脏病和缺血性卒中，发病率趋势与特定年龄死亡率变化呈反向关系，表明医疗保健的改善推动了这些条件的特定年龄率的下降。相比之下，出血性卒中特定年龄死亡率的大幅下降主要是由于风险因素管理的改善。此外，1990年至2021年间缺血性卒中和缺血性心脏病的特定年龄发病率增加，同时致命风险下降，意味着非致命病例数量的持续增加，共同导致心血管疾病患病率的显著增加。自1990年以来，心血管疾病的患病人数几乎翻了三倍，2021年达到1.338亿人。33 过去三十年中心血管疾病、缺血性心脏病和卒中的患病率趋势与其相应的发病率模式更为一致（图形摘要）。 风险因素概况和医疗能力的变化 毫无疑问，发病率和死亡率的变化与心血管疾病风险因素的流行和管理概况，以及急性和慢性心血管疾病有效医疗治疗的可用性和可及性有关。过去三十年的快速经济增长、人口老龄化和城市化极大地改变了生活方式和环境，导致心血管疾病风险因素的显著变化。近期的出版物报告了多种风险因素的时间趋势和空间模式，13,14,16-18,20,23,24,27 特别是所有主要代谢风险因素（包括肥胖、高血压、血脂异常和糖尿病）的显著增加。27 通过比较风险因素暴露的变化与归因死亡数，可以全面评估它们之间的相互关系，并支持中国的有效预防和控制政策。1990年至2020年代缺血性心脏病和缺血性卒中发病率的增加与各年龄段肥胖、糖尿病和非高密度脂蛋白胆固醇水平的上升相符（参见在线补充数据，图S5和图S6）。另一方面，出血性卒中发病率的下降可以归因于过去十年高血压的特定年龄患病率下降47 和特定年龄治疗和控制率的提高。然而，肥胖患病率的显著增加仍然是一个主要的公共卫生问题，因为它不仅直接增加了心血管疾病及其主要亚型（包括出血性卒中）的风险，还通过其他代谢风险因素的增加间接提高了心血管疾病的风险。代谢风险因素的负担在男性中比女性中急剧增加，这与估计的发病率趋势的性别差异一致（图3）。尽管如此，65岁以下心血管疾病患者的大多数年龄组死亡率的下降反映了医疗保健能力的增强。近年来，中国在医疗保健的可及性和质量指数方面取得了显著改善。48-55 改善急性冠状动脉综合征和急性卒中的护理质量已成为政府的重要议程。56-63 关键措施包括：（i）建立全国护理质量监测系统；（ii）为各种心血管疾病亚型设定国家目标；（iii）更新急性冠状动脉综合征和卒中的绩效指标；（iv）发展胸痛中心、心力衰竭中心、房颤中心和卒中单元网络。37,54,62 例如，胸痛中心项目在改善急性冠状动脉综合征和二级预防的护理质量方面发挥了关键作用，54 到2024年覆盖了中国99%的地区。图4展示了急性心肌梗死和卒中护理质量的最新进展。57-59,61,63