病例介绍 一名67岁女性因餐后腹胀两周入院。她在过去的10个月内体重显著下降约10公斤。她的既往病史包括阑尾切除术和卵巢囊肿手术。体检发现腹部柔软、无压痛。实验室检查结果（包括肿瘤标志物）均在正常范围内。术前腹部增强MRI检查发现胰头区有一肿块，诊断为胰头癌。
影像学与诊断 术前三维CT血管造影重建显示了一种罕见的先天性血管异常：完全左侧下腔静脉（LIVC）。与正常的解剖结构中下腔静脉位于主动脉右侧不同，本例中的LIVC沿腹主动脉左侧上升，起源于髂总静脉的汇合处。在左肾静脉水平，LIVC从前方向上跨过主动脉的上缘，从左向右穿过腹腔干和肠系膜上动脉（SMA）的起源之间。在此点上方，它恢复到正常解剖位置，位于主动脉右侧（图1）。
手术管理和术中所见 患者接受了腹腔镜探查，随后进行了开腹胰十二指肠切除术。术中所见证实了术前影像学结果。LIVC位于腹主动脉左侧，在腹膜后间隙内平行于其走行。
这种异常解剖结构在腹膜后缘和淋巴结清扫（尤其是第16站淋巴结）时带来了显著挑战。在标准的胰十二指肠切除术中，腹主动脉右侧的解剖和周围血管淋巴结的清除是常规操作。然而，在本例中，LIVC占据了通常用于右侧腹主动脉解剖的空间。
为了实现根治性切除（R0），手术团队仔细分离了LIVC与腹主动脉。特别注意识别并保留流入LIVC左侧段的静脉属支，特别是睾丸（或卵巢）静脉和肾上腺静脉。在第16站淋巴结（沿主动脉）的解剖过程中，外科医生必须小心绕过LIVC以暴露腹主动脉的右侧。在血管游离过程中维持止血至关重要，以防止损伤与周围淋巴组织粘连的薄壁LIVC（图2）。
讨论 左侧下腔静脉是一种罕见的先天性异常，估计在普通人群中的发生率为0.2%至0.5%。它是由胚胎发育过程中左侧上心房静脉的持续存在和右侧上心房静脉的退化引起的。虽然这种异常通常是偶然发现的，但在胰腺手术中其存在显著改变了手术格局，需要采取定制的方法。
在胰十二指肠切除术中，LIVC的主要挑战在于实现第16站淋巴结的根治性清扫。标准的胰头癌外科手术要求对右侧腹主动脉旁淋巴结进行整体解剖，以确保切缘阴性。LIVC的存在造成了独特的解剖困境。外科医生遇到的不是主动脉和下腔静脉之间的清晰平面，而是一个主要的静脉结构占据着主动脉的左侧。这需要从简单的右侧腹主动脉清扫转变为更复杂的围绕主动脉的环形解剖，其中LIVC必须被小心地游离以暴露主动脉外膜。未能识别这一变异可能导致淋巴结清扫不完全，甚至可能因误认为淋巴组织而意外损伤异常静脉。
此外，止血策略也需要调整。LIVC的管壁，尤其是在其跨越主动脉的部分，由于发育差异和潜在的粘连，可能比正常的右侧下腔静脉更薄、更脆弱。在本例中，LIVC与腹主动脉旁淋巴组织紧密粘连。在解剖过程中，过度牵引或盲目夹闭主动脉外侧的组织可能会导致LIVC撕脱或破裂，从而引起大量出血。因此，外科医生必须优先考虑细致的止血，包括早期识别和结扎属支静脉（如左肾静脉、睾丸（或卵巢）静脉和肾上腺静脉），然后再游离LIVC主干。
总之，通过CT血管造影术前识别LIVC对于避免术中并发症至关重要。外科医生必须意识到，LIVC将标准的右侧腹主动脉区域解剖转变为高风险手术，需要精确的解剖知识和细致的组织处理，以确保肿瘤根治性和患者安全。
参考文献
图注
图1. 术前CT血管造影重建。 三维体积渲染技术（3D-VRT）图像展示了下腔静脉的解剖变异。LIVC（箭头）从盆腔水平沿腹主动脉（AA）左侧上升。在左肾静脉水平，它从前方向上跨过主动脉的上缘，穿过腹腔干（CT）和肠系膜上动脉（SMA）的起源之间，然后恢复到其正常位置，位于主动脉右侧。 图2. 术中淋巴结解剖所见。 术中照片显示了腹主动脉（AA）和左侧下腔静脉（LIVC）的暴露。LIVC（箭头）位于主动脉左侧，与周围淋巴组织（LN）紧密粘连。该图像突显了在不损伤薄壁静脉结构的情况下，进入主动脉右侧边缘进行第16站淋巴结清扫的技术挑战。
