ATAAD手术疗效：FET+TAR治疗850例患者12.5年随访数据解析

结果 基线特征 在850名连续接受FET + TAR治疗ATAAD的患者中，平均年龄为46.5 ± 10.7岁（范围17-78岁），其中681名为男性（80.1%）。合并症和既往病史包括高血压647例（76.1%），马凡综合征80例（9.4%），冠状动脉疾病（CAD）31例（3.6%），慢性肾病30例（3.5%），既往脑血管意外25例（2.9%）。 根据临床表现和影像学证据，术前136名患者中确认了203例灌注不良综合征（16.0%）（表1）。10名患者（1.2%）表现为心源性休克或心脏骤停。 手术数据 456名患者（53.6%）进行了根部或瓣膜手术，包括297例（34.9%）瓣膜置换术和159例（18.7%）瓣膜保留手术。291名患者（34.2%）接受了Bentall手术，6名患者（0.7%）接受了AV置换术。瓣膜保留手术包括120名患者（14.1%）主动脉瓣悬吊术，35名患者（4.1%）单侧或双侧Yacoub重建术，以及4名患者（0.5%）David重新植入术。 26名患者（3.1%）进行了体外旁路手术（见在线补充资料，表S3）。48名患者（5.6%）因夹层相关冠状动脉缺血进行了CABG，15名患者（1.8%）因既往CAD进行了CABG。 CPB、交叉钳夹、uSACP和HCA的平均持续时间分别为203 ± 54分钟、115 ± 38分钟、27 ± 11分钟和22 ± 11.5分钟（表2）。与未进行根部手术的患者相比，进行根部手术的患者的CPB时间和交叉钳夹时间显著更长（207 ± 49分钟 vs 194 ± 52分钟，P < 0.001；122 ± 36分钟 vs 104 ± 33分钟，P < 0.001），而uSACP时间在两组间无显著差异（27.5 ± 13分钟 vs 27 ± 10分钟，P = 0.677）。 早期结果 手术死亡率和并发症 手术死亡率为8.4%（71/850），有无根部手术的患者之间相似（8.6% [39/456] vs 8.1% [32/394]，P = 0.901），但在灌注不良患者中显著更高（16.9% [23/136] vs 6.7% [48/714]，P < 0.001）。主要死因为多器官功能衰竭，71名患者中有40名（56.3%）因此死亡。中风和低心输出量分别导致11名（15.5%）和10名（14.1%）患者死亡。1名患者（1.4%）死于远端主动脉破裂。其他死因包括呼吸衰竭、心脏骤停、纵隔感染和凝血障碍，分别有3名、2名、3名和1名患者。 手术并发症包括30名患者（3.5%）中风，21名患者（2.5%）脊髓损伤（SCI），74名患者（8.7%）急性肾损伤（AKI），19名患者（2.2%）内脏或下肢缺血，25名患者（2.9%）低心输出量，11名患者（1.3%）喉返神经损伤。53名患者（6.2%）需要重新插管。48名患者（5.6%）因出血进行了再次探查，5名患者（0.6%）进行了心包积液引流（表3）。 手术死亡的风险因素包括年龄（年）（比值比 [OR] 1.05；95%置信区间 [CI] 1.02–1.08；P = 0.001），灌注不良综合征（OR 2.03；95% CI 1.12–3.68；P = 0.019），CPB时间（分钟）（OR 1.008；95% CI 1.002–1.012；P < 0.001），CABG（OR 3.28，95% CI 1.63–6.58；P = 0.001）和体外旁路（OR 3.32，95% CI 1.23–8.95；P = 0.017）。既往脑血管意外预测中风（OR 7.89，95% CI 2.59–24.00；P < 0.001）。内脏灌注不良（OR 6.21，95% CI 1.46–26.41；P = 0.013）和CPB时间（分钟）是AKI的预测因素。这些预测因素在修正后的泊松回归模型中得到了确认（见在线补充资料，表S4）。 早期再干预 在初次住院期间或术后30天内，6名患者（0.7%）需要早期主动脉再干预。4名患者（0.5%）因FET远端新入口需要进行胸主动脉腔内修复（TEVAR）。1名患者（0.1%）因远端主动脉破裂成功接受了紧急胸腹主动脉置换术。1名患者（0.1%）因左上肢缺血进行了腋动脉至腋动脉旁路手术。 其他再手术包括1名患者（0.1%）因血栓闭塞性静脉移植物进行再CABG，以及1名患者（0.1%）因左腿血栓栓塞坏疽进行截肢。 长期结果 临床随访完成率为99.2%（773/779），平均随访时间为12.5 ± 4.0年（范围0.2-22.0年；四分位数范围11.0-14.8年），超过15年的比例为23.5%（183/779）。6名患者在随访5.5、8.0、10.5、12.2、12.2和4.4年后失去联系。总体随访指数为0.996 ± 0.048。 晚期再手术 FET后中位5.2年（四分位数范围1.2-9.7年），82名患者接受了90次再干预。其中25次（27.8%）是有计划的，65次（72.2%）是在FET时未计划的。最常见的远端再手术原因是胸腹主动脉瘤或快速生长，其次是多个残留撕裂和远端新入口。 32名患者因远端主动脉瘤在中位7.3年（四分位数范围1.6-9.8年）后进行了开放胸腹主动脉瘤修复（TAAAR）。25名患者因残留夹层或远端新入口在中位2.8年（四分位数范围0.8-6.4年）后进行了TEVAR。6名患者因肢体缺血在中位5.3年（四分位数范围0.1-10.0年）后进行了体外旁路手术，包括4名患者进行了腋动脉至腋动脉旁路手术，2名患者进行了股动脉至股动脉旁路手术。4名患者因复发性夹层在6.6 ± 2.7年后进行了腹主动脉置换术（表4）。 7名患者在中位0.8年（四分位数范围0.3-4.5年）后进行了吻合口漏闭合手术（6名开放手术，1名经导管手术），其中5名位于远端吻合口，2名位于升主动脉。1名患者因右锁骨下动脉异常在0.6年后发生了II型内漏进入降主动脉，成功通过右侧桡动脉经导管线圈栓塞治疗。 2名患者分别在0.4年和9.5年后进行了Bentall手术，另外2名患者因主动脉瓣悬吊术后严重反流在0.4年和4.0年后进行了AV置换术。这4次手术均通过中位再次正中开胸并在CPB下行股动脉插管。1名患者分别在2.6年和12.7年后进行了升主动脉置换术。 7名患者（1名马凡综合征患者）在中位7.5年（四分位数范围5.9-11.3年）后进行了二尖瓣置换术，其中2名患者在主动脉再手术期间进行（2次TAAAR，1次升主动脉修复），1名患者进行了孤立的瓣膜反流手术（1次AV置换术，2次MVR + 三尖瓣修复术，1次MitraClip）。 马凡综合征（风险比 [HR] 1.94；95% CI 1.08–3.49；P = 0.026）和年轻年龄（年）（HR 0.97；95% CI 0.95–0.99；P = 0.007）是晚期再手术的预测因素。晚期死亡 在779名医院存活者中，153人在中位7.5年（四分位数范围4.4-9.6年）后去世。死因确认为远端主动脉破裂35人（22.9%），中风21人（13.7%），肺炎和败血症各7人（4.6%），充血性心力衰竭和急性肾损伤各6人（3.9%），癌症2人（1.3%），无法确定69人（45.1%）（表4）。进行根部手术的患者比未进行根部手术的患者更容易因中风死亡（4.1% [17/417] vs 1.1% [4/362]；P = 0.011）。晚期死亡的风险因素包括术前脑血管意外（风险比 [HR] 2.34；95% CI 1.08–5.07；P = 0.031）和内脏缺血（HR 4.12；95% CI 1.52–11.17；P = 0.005）。 具体来说，在82名进行再手术的患者中，术后30天内无死亡；随访期间，11名患者在中位4.5年（四分位数范围1.2-6.5年）后死亡。死因确认为3名患者的主动脉破裂。5年生存率为87.6%，15年生存率为80.3%（95% CI 76.5%–93.6% 和 66.6%–88.9%）。 生存分析 对于整个系列，5年、10年、15年和20年的免再手术率分别为94.1%、90.5%、87.4%和85.4%（95% CI 92.2%–95.6%、88.1%–92.4%、84.5%–89.8% 和 80.1%–89.4%）（图1），相应的生存率分别为86.2%、77.7%、72.4%和70.0%（95% CI 83.7%–88.3%、74.8%–80.4%、69.0%–75.5% 和 65.8%–74.0%）（图2）。在调整分析中，瓣膜保留和瓣膜置换手术之间的生存率没有显著差异，有无根部手术的患者之间也没有显著差异，而灌注不良综合征与显著降低的生存率相关（图3），10年生存率为65.4% vs 80.1%（95% CI 56.8%–72.7% vs 77.0%–82.9%），20年生存率为59.1% vs 71.0%（95% CI 48.9%–67.9% vs 65.8%–75.6%）（HR 0.473，95% CI 0.324–0.692；P < 0.0001）。 在竞争风险分析中，5年和10年的全因死亡累计发生率分别为13%和21%（95% CI 10.9%–15.3% 和 17.9%–23.1%），再手术累计发生率分别为5%和8%（95% CI 3.5%–6.3% 和 6.8%–10.4%），免再手术生存率分别为82%和71%（95% CI 79.6%–84.5% 和 68.0%–73.9%）。15年的死亡率为25%（95% CI 22.9%–29.1%），13%的患者进行了再手术（95% CI 9.6%–14.3%），62%的患者（95% CI 58.5%–65.6%）无再手术生存（图4）。 其他不良事件 6名患者在4.5 ± 1.9年后出现冠状动脉缺血（4名患者心绞痛，2名患者心肌梗死），其中5名患者接受了冠状动脉支架植入术。2名患者因心动过缓分别在6年和10.4年后植入了起搏器。1名患者在1.8年后因房颤进行了射频消融术。1名患者在5个月后出现了心内膜炎，1名患者在4个月后出现了慢性肾功能衰竭。 TAR与半弓修复的比较 在匹配队列中，两组的基线特征和手术数据相似（所有P > 0.050），但TAR + FET组的CPB时间（198分钟 vs 162分钟，P < 0.001）、交叉钳夹时间（112分钟 vs 84分钟，P < 0.001）和脑灌注时间（28分钟 vs 19分钟，P < 0.001）较长（表5）。HAR组的手术死亡率低于TAR组（4.2% [3/72] vs 6.9% [5/72]），但无统计学意义（P = 0.719）。两组手术并发症的发生率也无显著差异（25% [18/72] vs 26.4% [19/72]，P = 0.841）。 随访完成率为99.3%（135/136），平均随访时间为12.6 ± 4.7年（范围0.2-21.8年），两组之间无显著差异（表6）。HAR组68名患者中有17名（25%）和TAR组67名患者中有9名（16.4%）发生了晚期死亡（P = 0.088）。HAR后的晚期死亡最常见原因是远端主动脉破裂，导致17名死亡中的7名（41.1%）和TAR组9名死亡中的1名（11.1%）（P = 0.190）。HAR组和TAR组分别在中位5.3年（四分位数范围2.8-10.9年）进行了5次和2次再干预（7.4% vs 3.0%，P = 0.441），包括4名患者在中位9.7年（四分位数范围2.1-11.3年）进行了TAAAR，1名患者在5.2年进行了TEVAR，1名患者在5.3年进行了Bentall + TAR + FET。1名患者在HAR后17.6年发现胸腹主动脉瘤，计划进行TAAAR，但他拒绝手术，选择在密切监测下进行保守治疗。 5年时，两组的生存率相似（88.9% vs 90.1% [95% CI 79.0%–93.3% vs 80.0%–95.2%]）。TAR组从10年到20年的生存率为80.5%（95% CI 69.5%–88.2%），而HAR组在10年和20年的生存率分别为78.1%和60.7%（95% CI 66.3%–86.2% 和 42.6%–74.7%）（P = 0.286）。与HAR相比，全弓修复显示出显著更高的免晚期不良事件（包括死亡、再手术和远端主动脉扩张）自由率，10年和20年分别为86.5% vs 81.6%和78% vs 45.6%（HR 0.496；95% CI 0.252–0.975；P = 0.042）（图5）。