左心耳封堵联合消融术如何降低心血管死亡风险？2024 ESC指南解读

在RECORD研究中，我们注意到与单独左心耳封堵（LAAO）相比，左心耳封堵联合消融术（LAAO plus ablation）与三年心血管死亡、卒中和系统性栓塞风险降低有关，这主要是由于心血管死亡风险较低所致。既往研究或荟萃分析显示，房颤（AF）与窦性心律相比，全因死亡率和心血管死亡率增加， 34–36 因此恢复窦性心律可能是心血管死亡风险降低的解释。此外，2024年欧洲心脏病学会（ESC）关于房颤管理的指南建议，许多临床患者可能不适合导管消融，因为一些因素会降低消融的阳性反应可能性，如房颤类型、左心房扩张以及心房和/或心室纤维化的存在，最终这些状态的患者不会被考虑进行消融，这导致了当前分析中的患者选择偏倚。 1 尽管我们尝试纳入更多变量以调整混杂因素，但仍可能存在未记录变量导致的潜在残余混杂，例如左心房扩张和心房或心室纤维化的存在。操作者经验在LAAO结果中也起着关键作用。心血管造影与介入学会/心脏节律学会（SCAI/HRS）关于经导管左心耳封堵（LAAO）的专家共识声明推荐，LAAO操作者应有超过50次左侧消融或结构性手术（如肺静脉隔离消融）的经验，以及25次经间隔穿刺的经验。 12 在本研究中，与LAAO plus ablation组所有操作者均为电生理学家相比，LAAO组中只有半数操作者为电生理学家。 37 培训背景和手术技能也可能与两组之间的不同结果有关。此外，现有指南建议维持窦性心律可能有助于降低死亡率。 1 然而，在RECORD研究的随访中，未系统地收集如房颤负荷等节律结果评估数据（通过Holter或设备监测确定）。缺乏这些数据限制了我们进一步调查观察到的临床结果差异的潜在机制的能力。目前缺乏关于LAAO后抗凝策略的随机数据，因此2024年ESC指南建议LAAO后的抗凝策略应个体化决策。 1 14,41,42 在实际临床实践中，抗凝治疗的方案和持续时间差异很大。在OPTION试验中， 11 3年时LAAO plus ablation组中有10.1%的患者接受口服抗凝治疗。在COMBINATION试验中， 19 建议终生单药抗血小板治疗，仅有5.7%的患者因识别出器械相关血栓或器械周围漏而在中位2.5年的随访后延长抗凝治疗。然而，由于随机数据有限，LAAO plus ablation后抗凝策略与临床结果之间的关系仍不清楚，需要专门的随机对照试验来提供证据。结论：本研究在中国真实世界背景下比较了接受LAAO plus ablation与仅接受LAAO患者的长期临床结果。结果表明，与仅接受LAAO相比，LAAO plus ablation与三年心血管死亡、卒中和系统性栓塞复合终点的风险降低有关，这主要是由于心血管死亡风险较低所致。在3年随访中，LAAO plus ablation组中有32%的患者出现房颤复发。临床医生和患者在考虑这种疗法时可以结合这些数据进行共同决策。然而，鉴于本研究的观察性质，结果应被视为假设生成性的。