TAR+FET vs 半弓修复：急性A型主动脉夹层12.5年随访疗效对比

结构化图形摘要 关键问题 使用冷冻象鼻技术（FET）进行全弓修复（TAR + FET）在急性A型主动脉夹层（ATAAD）患者中的安全性和长期疗效及持久性如何？TAR + FET与半弓修复相比有何不同？ 关键发现 在924名患者中，平均随访时间为12.5年（99%的随访完整），TAR + FET的手术死亡率为8.4%，20年的生存率为70%，免于再次手术的比率为85%。与半弓修复相比，TAR + FET显著降低了晚期死亡、再手术和远端主动脉扩张的风险（22% vs 54%；风险比0.5）。 要点信息 引言 如今，急性A型主动脉夹层（ATAAD）的外科管理正处于快速转型期， 1–5 这是由于对主动脉瓣（AV）功能的重要性、 血流灌注不良、 假腔闭塞 以及远端主动脉扩张对长期预后的风险有了更深入的理解。在许多大型中心，ATAAD的外科修复标准正在从单纯的最简单和最快的救命手术转向避免慢性并发症并便于未来的开放或腔内再干预。 11 这大大促进了更广泛的冷冻象鼻（FET）技术的应用，该技术已越来越多地用于涉及主动脉弓和降主动脉的各种病理。 12–15 据估计，目前可用的四种FET假体已在全世界超过185,000名患者中植入（与制造商的个人沟通）。然而，尽管有越来越多的证据支持FET技术的安全性和其在主动脉重塑中的有效性， 10,14,16–24 关于ATAAD患者长期结果的大系列数据仍然稀缺，且很少超过10年。 14,25–29 在2003年至2014年间，我们的团队为850名连续的ATAAD患者进行了使用四分支血管移植物的全弓置换术（TAR）和FET（在中国通常称为Sun手术 30 ）。本研究旨在评估FET + TAR技术在ATAAD中的长期结果，并与半弓修复（HAR）进行比较，识别不良事件的风险因素，阐明这种广泛方法的有效性和持久性。 方法 患者 纳入标准定义为术后至少有10年随访的手术存活者。因此，本研究包括2003年4月至2014年12月期间接受ATAAD修复的1072名患者。其中，有限修复包括35名患者的Bentall手术，18名患者的Bentall和部分弓修复，71名患者的升主动脉（AAo）修复，以及67名患者的半弓和/或AAo修复，而扩展修复包括31名患者的孤立TAR和850名患者的TAR + FET。 最终分析包括接受FET + TAR（n = 850）和HAR（n = 74）的患者。FET + TAR的早期和晚期结果按根部手术类型（保留瓣膜 vs 替换瓣膜 vs 无）进行分层。通过逻辑回归创建了一个倾向评分匹配队列，以比较144名急性DeBakey I型主动脉夹层患者的HAR和TAR + FET的早期和晚期结果。 手术指征和技术 在我们的团队中，对于具有以下条件之一的ATAAD患者，将进行TAR + FET：（1）弓部或降主动脉的入口撕裂；（2）弓部分支受累；（3）弓部或降主动脉的扩张或异常；（4）合并马凡综合征； 21 （5）弓部或升主动脉（AAo）和弓部的广泛壁内血肿；（6）逆行A型夹层。对于没有弓部内膜撕裂且弓部或降主动脉直径小于35毫米的ATAAD，将在低温循环停搏（HCA）下选择半弓修复。对于局限于升主动脉且终止于无名动脉近端的ATAAD（即DeBakey II型夹层），我们的常规做法是进行Bentall手术或AAo置换。最终的手术选择将通过与患者及其家属共享决策的方式确定，考虑临床表现、手术风险、长期预后、社会经济和文化因素以及指南建议。 1,14 20,30–32 我们的手术技术已在先前详细描述。 简而言之，右腋动脉（RAA）插管用于体外循环（CPB）和单侧选择性顺行脑灌注（uSACP）在20-25°C的HCA下进行。当患者因不稳定无法进行腋动脉插管时，将使用股动脉插管。手术过程包括在降主动脉（通常在T6以上）部署FET，Cronus®（上海微创医疗），随后使用四分支血管移植物（Maquet Cardiovascular, Rastatt, Germany）进行TAR。根据内膜撕裂的位置、降主动脉的直径和患者体型选择FET假体。FET的长度由术前计算机断层扫描血管造影（CTA）测量的左颈总动脉（LCA）和左锁骨下动脉（LSA）中点到远端到达左心房水平（低于左肺动脉，通常在T6以上）的距离决定。FET的直径比CTA上降主动脉的外径小1-2毫米。FET的部署、远端吻合和LCA重建在uSACP下完成（见在线补充材料，图S1）。远端吻合位于LCA和LSA之间，以便于缝合和止血。为了最小化脑、心肌和脊髓缺血的时间，一旦远端吻合完成，HCA终止并恢复远端灌注，首先重建LCA（之后停止uSACP，开始复温并双侧脑灌注），然后是AAo（恢复心肌灌注），接着是LSA，最后是无名动脉。 22 根部手术（保留瓣膜或替换瓣膜）的选择基于我们的分类系统，该系统基于根部直径、主动脉瓣反流程度和窦管交界区的完整性。 为了减少CPB和交叉钳夹时间，根部或瓣膜手术以及一些伴随手术（如适用）在冷却阶段进行。对于术前确认一个或多个器官存在灌注不良的患者，将根据肢体无脉或上下肢间平均压力差大于25 mmHg的表现进行额外解剖旁路。 我们的神经保护措施包括通过RAA进行uSACP、中度低温、远端优先策略以最小化脑和脊髓缺血时间、首先重建LSA、近红外光谱、双频指数和诱发电位监测，以及在高危患者中预防性放置脑脊液引流。 患者随访 所有手术存活者均定期通过门诊、电话、电子邮件或信件进行随访。建议患者每年进行一次计算机断层扫描（CT）以检测假腔的血栓形成和闭塞、内漏、残留内膜撕裂、远端新入口、吻合口漏、动脉瘤扩张、快速生长和其他并发症。此类患者将受到更严格的监测，并建议及时进行再干预以解决并发症或疾病进展。对于在FET时已知有远端主动脉病变的患者，出院时常规计划并安排再干预。 确认临床事件的方法包括审查门诊随访、再入院和再干预的医疗记录，检索和分析出院后的影像学资料，检查死亡记录，并联系患者、其亲属和转诊医生以获取有关并发症、再干预和死因的详细信息。截至2025年7月1日，673名患者存活，7名患者失访，截尾比例为73.6%（680/924）。 统计分析 统计分析使用SPSS 27.0（IBM SPSS, Armonk, NY）、GraphPad Prism 10.3.1（GraphPad Software, San Diego, CA）、R 4.4.1（R Development Core Team）和PASS 2021（NCSS, LLC. Kaysville, UT）进行。连续变量表示为均值±标准差（SD）（正态分布）或中位数（四分位数范围，IQR）（非正态分布），并在评估方差齐性后使用Student's t检验或Mann-Whitney U检验进行比较。分类变量表示为n（%），并使用Pearson χ 2 检验或Fisher's确切概率检验进行比较。连续变量的正态性通过Kolmogorov-Smirnov检验和Q-Q图进行评估（见在线补充材料，图S2）。在整个队列中，只有一个变量（uSACP时间）的四个值（0.4%）缺失，未包含在描述性和多变量回归分析中。 33 使用逻辑回归和修正的Poisson回归模型识别手术死亡率和发病率的风险因素。 34 使用两个独立的Cox回归模型识别晚期死亡和再手术的预测因子。候选变量的选择标准是临床上相关或文献中频繁报道的因素，或在单变量分析中表现出显著性的因素（P值<0.1）。模型中考虑的变量包括年龄（年）、性别（二分类）、马凡综合征、灌注不良综合征（二分类）、特定器官的缺血、既往脑血管意外和主动脉手术史、CPB时间、交叉钳夹时间和选择性顺行脑灌注时间（分钟）、根部手术类型、冠状动脉旁路移植术（CABG）和额外解剖旁路。所有在单变量分析中与感兴趣的结果相关的变量均作为协变量在多变量回归模型中进行评估，采用逐步向前法。使用Schoenfeld残差检验比例风险假设，结果表明模型假设未被违反（P > 0.050）。使用受限立方样条（RCS）评估定量预测变量在逻辑回归和Cox回归模型中的线性假设（见在线补充材料，表S1）。使用Hosmer-Lemeshow拟合优度检验校准逻辑回归模型。 患者随访报告了绝对持续时间和完整性，用von Allmen等人的随访指数表示。 35 生存率和免于再手术的比率使用Kaplan-Meier方法估计，组间比较使用对数秩检验。手术日期为时间零点，结束时间为死亡、再手术或最后一次随访的日期。 将死亡和再手术视为互斥事件的竞争风险估计基于Blackstone等人描述的时间相关事件分解为组成部分。 36 它使用每个事件的估计风险函数同时减少每个时间点处于风险中的患者比例（见在线补充材料，附录I）。虽然患者从风险中移除，但它们也累积到实际经历每个事件的比例中。在每个时间点，这些比例的总和等于一（100%）。 37 使用1:1最近邻匹配（无替换），卡尺大小为0.01，生成72对匹配，按年龄、性别、高血压、马凡综合征、灌注不良/缺血和手术年份进行匹配（见在线补充材料，表S2和图S3），比较HAR和TAR + FET的早期和晚期结果。基于文献中HAR和TAR之间晚期不良事件发生率的差异， 38 估计样本量为144，具有>80%的统计功效，α误差为0.05。使用标准化平均差（SMD）评估倾向评分匹配后的混杂因素平衡，SMD < 0.1表示平衡良好。 所有统计检验均为双侧检验，P值<0.05认为具有统计学意义。