好的，教授。各位实习医生同学，今天我们将围绕一个门诊极其常见但又非常具有迷惑性的主诉——“眩晕”，进行一次系统性的教学查房。眩晕涉及多个学科，诊断思路清晰是避免误诊漏诊的关键。请大家跟上我的思路。
以下内容将严格按照您要求的顺序进行阐述。
1. 信息核实
作为临床医生，面对“眩晕”主诉，我们绝不能止步于此。一份高质量的病史是诊断的基石。如果患者仅提供了“眩晕”二字，我们必须主动追问并补充以下关键信息：
- 您提供的信息中缺少【眩晕的具体性质（是自身旋转还是环境旋转？是头重脚轻还是即将晕倒感？）、发作的持续时间（是数秒、数分钟还是数小时以上？）、诱发因素（与头位改变、起床翻身、咳嗽等相关吗？）、伴随症状（有无耳鸣、耳闷、听力下降、复视、言语不清、肢体无力等）】，这些信息对鉴别【周围性眩晕（如耳石症）与中枢性眩晕（如脑卒中）】至关重要。
- 此外，还需补充：【既往史】（如高血压、糖尿病、偏头痛、耳部疾病）、【用药史】（特别是新近使用的药物）、【外伤史】。
2. 初步诊断
基于一个相对完整的病史，眩晕的病因主要涉及神经内科和耳鼻喉科两大系统。按临床可能性降序排列：
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① 良性阵发性位置性眩晕（BPPV），俗称“耳石症” （匹配度约70%）
- 依据： 典型表现为头部运动到特定位置（如起床、卧床、翻身、抬头）时诱发的短暂性（通常<1分钟）旋转性眩晕。无耳鸣、耳聋等神经系统症状。这是门诊最常见的眩晕病因。
- 但需注意： 需通过体位试验明确责任半规管，并排除其他病因。
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② 前庭性偏头痛 （匹配度约60%）
- 依据： 临床表现多样，眩晕可为自发性或位置性，持续时间多变（数分钟至数天）。关键点在于个人或家族的偏头痛病史，且眩晕发作可能与头痛伴行，或对光、声敏感。
- 需排除因素： 近期是否有睡眠不足、情绪紧张、特定食物（如奶酪、巧克力）摄入等偏头痛常见诱因。
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③ 后循环缺血（椎-基底动脉系统TIA或脑梗死） （匹配度约30%，但危险性最高！）
- 依据： 多发生于有脑血管病危险因素（高龄、高血压、糖尿病等）的患者。眩晕可能持续较久，且常伴随其他神经系统症状，如复视、构音障碍、面部或肢体麻木/无力、共济失调等。
- 警示信号： 任何急性发作的眩晕，只要伴随上述“红色警报”症状，必须优先考虑此诊断。
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④ 梅尼埃病 （匹配度约25%）
- 依据： 典型三联征为发作性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和耳闷胀感。眩晕发作持续时间常为20分钟至数小时。
3. 鉴别诊断
我们采用系统映射法，构建鉴别诊断树（按概率及临床路径降序排列）：
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首先，根据病史和床旁检查区分“周围性眩晕”与“中枢性眩晕”：这是最重要的一步，关系到诊疗方向和安全。
- 周围性眩晕（前庭器官病变）： 眩晕重，常伴恶心呕吐、出汗等自主神经症状，但无脑干受损体征（如复视、构音不良、肢体无力）。眼震多为水平略带旋转，方向固定，有疲劳性。
- 中枢性眩晕（脑干、小脑病变）： 眩晕可能不如周围性剧烈，但常伴有脑干受损体征。眼震可为垂直性、旋转性或方向多变，无疲劳性。这是需要紧急处理的危重情况。
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鉴别诊断排除法（应用Sackett诊断原则）：
- 对于短暂性、位置性眩晕： 首先考虑BPPV，通过Dix-Hallpike等体位试验可确诊并治疗。若不符合，则考虑前庭性偏头痛。
- 对于持续性眩晕伴听力症状： 首先考虑梅尼埃病，需进行听力学检查。若为急性单侧听力丧失伴眩晕，需考虑突发性聋（耳科急症）。
- 对于任何急性眩晕，尤其是高龄、有血管危险因素者： 必须优先排除后循环缺血，直至找到确凿证据支持其他诊断。
4. 必要检查清单
检查的选择应基于上述鉴别诊断，遵循从无创到有创，从常规到特殊的原则。
紧急检查（需立即或24小时内完成，特别是怀疑中枢性眩晕时）：
- ▢ 神经系统体格检查：包括颅神经、肌力、感觉、共济运动、病理征，以及重点的眼震检查和体位试验（如Dix-Hallpike Test、Roll Test）。这是最具鉴别诊断价值的初始检查！
- ▢ 头颅CT平扫：主要用于急诊快速排除颅内出血。
- ▢ 头颅MRI + DWI序列：是鉴别急性脑梗死（尤其是小脑、脑干梗死）最具价值的影像学检查，敏感性远高于CT。
- ▢ 血压、心电图、血糖、电解质：评估全身状况和常见诱因。
建议检查（根据初步判断，在门诊72小时内或常规安排）：
- 怀疑耳石症（BPPV）：
- ▢ 体位试验（既是诊断也是治疗）。
- 怀疑梅尼埃病或突聋：
- ▢ 纯音测听 + 声导抗：是诊断和鉴别耳源性眩晕最具价值的听力学检查。
- ▢ 耳蜗电图/前庭肌源性诱发电位。
- 怀疑前庭性偏头痛：
- ▢ 前庭功能检查（包括眼震视图、视频头脉冲试验等）：用于评估前庭功能状态。
- ▢ 经颅多普勒/颈动脉超声：评估脑血管情况。
- 常规及排除性检查：
- ▢ 血常规、血脂、肝肾功能。
相对应医生开出的检查检验单项目示例：
- 急诊怀疑脑卒中： “急诊头颅MRI平扫+DWI+MRA，心电图，急诊血常规+电解质+肾功能+心肌酶谱”。
- 门诊典型耳石症： “体位检查与复位治疗（治疗费），无需特殊仪器检查”。
- 门诊怀疑梅尼埃病： “纯音测听，声导抗，耳鼻喉科专科检查”。
5. 系统性关键性治疗药物和手段
治疗必须对因进行。
- BPPV（耳石症）： 关键治疗是手法复位（如Epley法、Semont法）。药物无效。
- 前庭性偏头痛： 急性期可使用前庭抑制剂（如茶苯海明）和非特异性止痛药。预防期是关键，使用偏头痛预防药物（如β受体阻滞剂美托洛尔、钙离子拮抗剂氟桂利嗪、部分抗癫痫药等）。避免诱因。
- 后循环缺血： 急性期是医疗急症！ 需溶栓/取栓、抗血小板、他汀稳定斑块、控制危险因素。关键治疗是时间窗内的血管再通。
- 梅尼埃病： 急性期：前庭抑制剂、利尿剂、改善微循环药物（如倍他司汀）。长期：低盐饮食，必要时鼓室内注射激素或庆大霉素，手术（如内淋巴囊减压术）作为最后手段。
- 一般对症处理（适用于所有急性眩晕发作）： 短期使用前庭抑制剂（如茶苯海明、地西泮）缓解症状，但不宜长期使用，以免抑制前庭功能代偿。
6. 注意事项
- ⚠️ 若出现【剧烈头痛、复视、口齿不清、一侧肢体麻木或无力、行走不稳、意识障碍】任一症状，必须立即急诊，这可能是脑卒中的信号！
- ⚠️ 眩晕急性发作期应卧床休息，避免走动以防跌倒。症状缓解后，应在医生指导下进行前庭康复训练，促进功能恢复。
【风险提示】
- 您提供的病人信息量太少，很难进行准确判断，请提供更详细的病人资料和信息。
- 上面对疾病分析与判断基于梅斯医学人工智能给出，并不代表医疗最终的诊断，仅提供给您参考。医疗诊断必需要正规医院的专业医生最终确诊。
希望这次讲解能帮助大家建立起对“眩晕”这一症状的系统性诊断思维。临床工作中，详尽的病史和细致的体格检查永远是我们最可靠的武器。
