下面是一份基于上述大纲设计的调研问卷，供您参考使用：
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【调研问卷】
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尊敬的受访者：
您好！本次调研旨在了解[疾病名称]患者对现有治疗方案及药物使用的认知、体验和需求。您的回答将对新药研发、临床决策及相关政策制定提供重要参考。问卷采用匿名方式，请您根据实际情况认真填写。非常感谢您的参与与支持！
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一、基本信息
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-
您的年龄范围是？
□ 18-25岁
□ 26-35岁
□ 36-45岁
□ 46-55岁
□ 56岁以上 -
您的性别是？
□ 男
□ 女
□ 其他 -
您的职业是？
□ 医生
□ 教师
□ 工人
□ 学生
□ 家庭主妇
□ 退休
□ 自由职业
□ 其他 _________ -
您的居住地类别是？
□ 一线城市
□ 二线城市
□ 三线城市
□ 四线及以下城市
□ 农村 -
您的月收入范围是？
□ 5000元以下
□ 5001-10000元
□ 10001-20000元
□ 20001-30000元
□ 30001元以上
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二、疾病认知与诊断
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您是否曾经被诊断出患有[疾病名称]？
□ 是
□ 否 -
您最初是如何意识到自己可能患有[疾病名称]的？
□ 出现了特定症状
□ 体检时发现
□ 家人或朋友建议
□ 其他 _________ -
您从出现症状到确诊大约用了多长时间？
□ 小于1个月
□ 1-3个月
□ 3-6个月
□ 6个月以上 -
您在确诊过程中遇到了哪些困难？（可多选）
□ 医院挂号难
□ 检查项目复杂
□ 诊断时间长
□ 医疗费用高
□ 其他 _________
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三、治疗方案与药物使用
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-
您目前正在使用哪种药物治疗[疾病名称]？
□ 竞品A
□ 竞品B
□ 竞品C
□ 其他 _________
□ 无 -
您为什么选择当前的治疗方案？（可多选）
□ 医生推荐
□ 价格合理
□ 用药方便
□ 疗效好
□ 其他 _________ -
您对当前治疗方案的满意度如何？
□ 非常满意
□ 满意
□ 一般
□ 不满意
□ 非常不满意 -
您是否愿意尝试新的治疗方案？
□ 非常愿意
□ 愿意
□ 不确定
□ 不愿意
□ 非常不愿意
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四、价格与支付意愿
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-
您每月在治疗[疾病名称]上的自付金额大约是多少？
□ 500元以下
□ 501-1000元
□ 1001-2000元
□ 2001-3000元
□ 3001元以上 -
您所在地区的医保报销比例大约是多少？
□ 0%
□ 10%-30%
□ 31%-50%
□ 51%-70%
□ 71%以上 -
您的商业保险是否覆盖了治疗[疾病名称]的费用？
□ 是
□ 否 -
如果有新药，您愿意支付的最高金额是多少？
□ 500元以下
□ 501-1000元
□ 1001-2000元
□ 2001-3000元
□ 3001元以上
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五、可获得性
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-
您通常在哪里购买治疗[疾病名称]的药物？
□ 医院
□ 药店
□ 线上渠道
□ 其他 _________ -
您在购买药物时遇到过哪些困难？（可多选）
□ 药物缺货
□ 购买渠道有限
□ 处方获取困难
□ 物流配送问题
□ 其他 _________ -
您对药物的冷链配送要求有多关注？
□ 非常关注
□ 关注
□ 一般
□ 不太关注
□ 完全不关注
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六、包装与标识
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-
您认为当前药物的包装规格是否合适？
□ 单剂量
□ 多剂量 -
您对药物开封后的保存便利性如何评价？
□ 非常便利
□ 较便利
□ 一般
□ 不便利
□ 非常不便利 -
您对药物的儿童安全设计如何评价？
□ 非常满意
□ 满意
□ 一般
□ 不满意
□ 非常不满意 -
您对药物说明书的清晰易懂程度如何评价？
□ 非常清晰
□ 较清晰
□ 一般
□ 不清晰
□ 非常不清晰 -
您对药物配套给药器具的友好性如何评价？
□ 非常友好
□ 较友好
□ 一般
□ 不友好
□ 非常不友好
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七、性能
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-
您对当前药物的疗效如何评价？
□ 非常满意
□ 满意
□ 一般
□ 不满意
□ 非常不满意 -
您认为当前药物的症状缓解速度如何？
□ 非常快
□ 较快
□ 一般
□ 较慢
□ 非常慢 -
您认为当前药物的作用持续时间如何？
□ 非常长
□ 较长
□ 一般
□ 较短
□ 非常短 -
您认为当前药物的适应症范围是否广泛？
□ 非常广泛
□ 较广泛
□ 一般
□ 较窄
□ 非常窄 -
相较于其他治疗方案，您认为当前药物有哪些优势？（可多选）
□ 疗效更好
□ 价格更低
□ 使用更方便
□ 副作用更少
□ 其他 _________
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八、易用性
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-
您目前使用的药物的给药途径是什么？
□ 口服
□ 注射
□ 吸入
□ 其他 _________ -
您对当前药物的给药频率如何评价？
□ 非常满意
□ 满意
□ 一般
□ 不满意
□ 非常不满意 -
您认为当前药物的剂量调整难度如何？
□ 非常容易
□ 较容易
□ 一般
□ 较难
□ 非常难 -
您对当前药物的储存条件如何评价？
□ 非常便利
□ 较便利
□ 一般
□ 不便利
□ 非常不便利 -
您对当前药物操作步骤（如吸入器、胰岛素笔等）的便捷程度如何评价？
□ 非常便捷
□ 较便捷
□ 一般
□ 不便捷
□ 非常不便捷
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九、安全与质量保证
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您认为当前药物的不良反应发生率如何？
□ 非常低
□ 较低
□ 一般
□ 较高
□ 非常高 -
您认为当前药物的不良反应严重程度如何？
□ 非常轻微
□ 较轻微
□ 一般
□ 较严重
□ 非常严重 -
您对当前药物的药物相互作用风险如何评价？
□ 非常低
□ 较低
□ 一般
□ 较高
□ 非常高 -
您对当前药物的长期安全性数据评价如何？
□ 非常满意
□ 满意
□ 一般
□ 不满意
□ 非常不满意 -
您对当前药物的质量一致性如何评价？
□ 非常满意
□ 满意
□ 一般
□ 不满意
□ 非常不满意 -
您对当前药物的召回追溯机制如何评价？
□ 非常满意
□ 满意
□ 一般
□ 不满意
□ 非常不满意
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十、生命周期成本
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-
您认为当前治疗方案的单疗程总费用如何？
□ 非常合理
□ 较合理
□ 一般
□ 较不合理
□ 非常不合理 -
您认为当前治疗方案的监测成本如何？
□ 非常低
□ 较低
□ 一般
□ 较高
□ 非常高 -
您认为当前治疗方案的不良事件处理成本如何？
□ 非常低
□ 较低
□ 一般
□ 较高
□ 非常高 -
您认为当前治疗方案因病导致的误工/陪护成本如何？
□ 非常低
□ 较低
□ 一般
□ 较高
□ 非常高 -
您认为当前药物的有效期如何？
□ 非常长
□ 较长
□ 一般
□ 较短
□ 非常短 -
您认为当前药物的浪费率如何？
□ 非常低
□ 较低
□ 一般
□ 较高
□ 非常高
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十一、社会接受度
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-
您如何评价当前药物在临床指南中的推荐等级？
□ 非常高
□ 较高
□ 一般
□ 较低
□ 非常低 -
您认为当前药物在主流医学界及医生中的口碑如何？
□ 非常好
□ 较好
□ 一般
□ 较差
□ 非常差 -
您认为当前药物在患者社群中的评价如何？
□ 非常好
□ 较好
□ 一般
□ 较差
□ 非常差 -
您对当前药物被列入政府药品目录（如集采、基药）的情况如何评价？
□ 非常满意
□ 满意
□ 一般
□ 不满意
□ 非常不满意 -
您对社会对[疾病名称]的认知态度如何评价？
□ 非常积极
□ 较积极
□ 一般
□ 较消极
□ 非常消极
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【感谢您的参与与填写！】
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再次感谢您的支持与配合！
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备注：
- 请根据实际情况选择或填写适当的选项；
- 部分问题可选择多项答案；
- 对于填写“其他”的选项，请在后面注明具体内容。
此问卷仅供内部研究使用，所有数据均将严格保密。
