以下是一份基于上述调研大纲设计的肠外营养（PN）调研问卷表范例，可供临床调研、市场调研和患者体验研究等使用。问卷采用单选、多选、填空及开放性问题相结合的形式，旨在全面收集患者及医护人员对肠外营养的体验、认知、治疗过程、疗效、安全性等多方面信息。
────────────────────────────── 【第一部分：基本信息】
-
您的性别：
□ 男
□ 女 -
您的年龄：
□ 18岁以下
□ 18-30岁
□ 31-45岁
□ 46-60岁
□ 61岁以上 -
您的职业：
（填空）_______________________________________________ -
您的教育背景：
□ 初中及以下
□ 高中/中专
□ 大专/本科
□ 研究生及以上 -
您目前的健康状况/所患疾病（可多选）：
□ 消化系统疾病
□ 营养不良／体重下降
□ 肿瘤相关疾病
□ 手术后恢复期
□ 其他（请注明）：______________________________
────────────────────────────── 【第二部分：疾病总量估计】
- 您所在地区（或所在医院）大致每年需要使用肠外营养的患者数量是：
□ 少于50人
□ 50-100人
□ 101-200人
□ 200人以上
（如有具体数字，请填写：__________）
────────────────────────────── 【第三部分：诊断前（症状认知）】
-
您最初是如何意识到需要医疗干预的？（可多选）
□ 患处出现明显不适/疼痛
□ 体重明显下降、营养不良
□ 家庭或朋友的提醒
□ 网络或媒体相关信息
□ 体检发现异常
□ 其他（请注明）：______________________________ -
您最初出现的症状有哪些？（可多选）
□ 消化不良/腹痛
□ 体重下降/营养不良
□ 食欲减退
□ 疲劳/虚弱
□ 其他（请注明）：______________________________ -
您通过何种渠道了解到肠外营养相关信息？（可多选）
□ 患者亲友推荐
□ 网络搜索/健康平台
□ 医生或其他医护人员介绍
□ 报纸、杂志或电视
□ 其他（请注明）：______________________________
────────────────────────────── 【第四部分：诊断中（就医路径）】
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您最初就诊的科室是：
□ 消化内科
□ 外科
□ 肿瘤科
□ 内分泌科
□ 其他（请注明）：______________________________ -
在确诊过程中，医生为您安排了哪些检查？（可多选）
□ 血液常规及生化检查
□ 影像学检查（X光、CT、MRI等）
□ 内镜检查
□ 营养评估
□ 其他（请注明）：______________________________ -
从您出现症状到最终确诊大约经历了：
□ 小于1周
□ 1周-1个月
□ 1个月-3个月
□ 3个月以上
（可以详细描述延迟原因：______________________________）
────────────────────────────── 【第五部分：治疗后（依从性／复发监测）】
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您在开始使用肠外营养方案后的依从性如何？
□ 非常好（严格按照医生建议执行）
□ 一般（偶尔有偏离）
□ 较差（经常自行调整或中断） -
在治疗期间，您遇到过哪些问题？（可多选）
□ 感染或导管相关并发症
□ 使用过程中的不适（如静脉刺激）
□ 营养补充不足或过多
□ 经济压力大
□ 信息不充分（对给药途径、剂型不熟悉）
□ 其他（请注明）：______________________________ -
您是否有定期随访？
□ 是，每次均遵照医生安排
□ 偶尔随访
□ 从未随访
如有随访，随访内容主要包括：_________________________________
────────────────────────────── 【第六部分：当前需优化的环节】
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您认为在诊断过程中存在哪些问题或优化空间？（开放性问题）
_________________________________________________________________ -
在制定治疗方案（包括是否选用肠外营养方案）时，医生主要考虑了哪些因素？（可多选）
□ 患者的具体病情和营养状况
□ 患者的经济状况
□ 患者及家属的接受程度及偏好
□ 其他治疗方案的适应性
□ 其他（请注明）：______________________________ -
在您的随访过程中遇到了哪些困难或不满？（开放性问题）
_________________________________________________________________
────────────────────────────── 【第七部分：关键医学决策点】
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在您的治疗过程中，医生是否曾提及使用生物制剂辅助治疗？
□ 是
□ 否
如果是，请描述生物制剂使用的具体情境及效果：
_________________________________________________________________ -
您是否了解到肠外营养方案有时会与其他治疗手段联合使用？
□ 是（请描述联合使用的情况及您对效果的看法：________________________）
□ 否
────────────────────────────── 【第八部分：产品学术特性分析】
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您认为肠外营养产品在改善您的营养状况方面效果如何？
□ 非常有效
□ 基本有效
□ 效果一般
□ 效果不明显 -
您在使用过程中是否遇到过副作用？
□ 有（请具体说明，如感染、导管并发症等：____________________________）
□ 无 -
关于肠外营养的剂型（如液体、粉末）和给药途径（如中心静脉、周围静脉），您有何看法或建议？（开放性问题）
_________________________________________________________________ -
您是否了解肠外营养在体内的代谢过程或注意事项？
□ 了解并关注
□ 了解但不十分清楚细节
□ 不了解
如有特别关注或建议，请填写：__________________________________ -
您是否同时使用其他药物？若有，请问其他药物是否影响肠外营养的效果？（开放性问题）
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────────────────────────────── 【第九部分：竞争产品分析】
- 您是否曾使用过其他品牌或类型的肠外营养产品？
□ 是
□ 否
如使用过，请描述您对比不同产品在使用感受、疗效及安全性上的优缺点：
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────────────────────────────── 【第十部分：其他意见和建议】
- 您对当前肠外营养治疗流程或产品有哪些其他的意见或建议？（开放性问题）
_________________________________________________________________
────────────────────────────── 感谢您认真填写本问卷，您的反馈将为提升肠外营养相关治疗方案和患者体验提供宝贵的数据支持！
备注：本问卷所有信息仅用于科研和改善方案，确保严格保密。
